病历书写规范 PPT课件

1、新版病历书写规范 解读,修编原则,以病历书写规范（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中；增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的。

2、医院病历书写规范,江油市中坝镇卫生院 于春雷,病历的概述,病历的定义 病历书写基本规范（试行）第一条：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。它将病历的范围扩大了。故病历包括：医疗记录+检查报告+影象切片+医患合同+费用清单等。病历文件是国家的档案文件。,病历书写规范的重要意义,病历书写是来源于实践且指导实践的方法。 病历书写是医院医疗质量和学术水平的反映。 病历书写是医疗、教学、科研的基本资料。 病历书写是医院重要的法律依据。 病历书写反映着临。

3、病历书写基本规范,我们为什么要写病历,医学资料的收集和保存,医学资料的传递和共享,医学思维的训练与养成,病历的医学价值,这是最重要的病历价值,现代医学进入工业化时代,病历是串联医疗工厂的最重要手段,病历直接决定医疗质量和安全,这是最高端的病历价值,病历为教学科研服务,病历体现思维逻辑,病历是医疗活动的证据,病历包含病人隐私信息,内部责任分配证据,医疗纠纷认定证据,对第三者的证据,病历需要被保护,病历中隐私泄露要付出法律代价,隐私问题会变得越来越重要,小结,病历记载病人信息,病历决定医疗质量和安全,病历决定医疗纠纷成败,。

4、病历书写基本规范（节选）,病历书写基本要求,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写基本要求,入院记录,再次入院记录,24小时入出院记录,24小时死亡记录,入院后24小时内完成,入院后24小时内完成,出院后24小时内完成,死亡后24小时内完成,及时,病历书写基本要求,及时,首次病程记录,日常病程记录,入院后8小时内完成,入院后24小时内完成,危重 至少一天一次,病重至少两天一次,稳定至少三天一次,病历书写基本要求,首次病程记录,日常病程记。

5、病历书写基本规范 知识培训,平遥县人民医院张英川,2016.04,本次培训目的：,一、了解病历资料的重要性 二、掌握病历的定义、种类及书写应遵循的原则 三、病历书写规范中护理人员需掌握的部分内容,一、病历资料的重要性：,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为准确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理文书是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理文书为客观资料，是护士在医。

6、电子病历书写规范,护理部,学习内容,体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求,体温单,楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动，用“”表示。 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2014.02.16，第二日以后写月、日，如02.17。,体温单,住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 手术或分娩后天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次填写14天；若14天内进行。

7、,护理病历书写规范,护理病历的定义 护理病历的重要作用 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题,学习内容,护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。,一、定义,病历,是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据 是体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力,二、护理病历的重要作用,病历,1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。 2、内容应当客观、真实、。

8、病历书写规范培训课件,病历书写的重要性,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医院管理、医疗质量的体现。 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,病历书写要求,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重人权,住院病历书写内容及要求,住院病历内容。

9、病历书写规范,卫生部对02版病历书写规范的修订,病案质控中心,病历书写基本规范,卫医政发201011号 2010年3月1日起施行 试行规范同时废止 对2002年试行规范的修订和完善 应对医疗质量管理面临的新形势、新特点,病案质控中心,变 化,多一章：计算机打印病历 多两条：三十八条三十六条 多两千余字：住院病历占1500字 住院病历要求细化,病案质控中心,重要调整,书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人或授权的负责人（删除了：近亲属和关系人） 提示授权委托书与知情同意签署人一致的重要性,病案质控中心,重要调整,病历书写。

10、2009年度医师岗前培训系列讲座,自治区胸科医院医教科2009年7月,病历书写规范,病历书写规范,新疆胸科医院胸外科 王 刚 2009年7月,第一部分 循证医学,循证医学的定义,“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完善结合制定出病人的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊断和治疗决策应尽量以客观的科学依据为证据，将最好的证据用于临床实践。,循证医学和传统医学的关系,循证医学的出现并不是说循证医学要完全取代传统的经验。

11、如何规范病历书写,龙南妇幼保健院,概述：,病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。 病历：从病历资料建立之时起到整理归档之前。 病案：病历转交病案室并经病案管理人员整理后归档。,病历的功能,1.反映患者病情，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。2.为医疗、科研、教学提供基础资料。3.为医院管理、政府决策提供医疗信息。 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病。

12、规范病历书写， 提高病历书写质量 与病历管理质量,2,幻灯片 目录,病历的定义 3-4 病历质量的重要性 5-10 病历书写的原则 11 病历书写人员的资格 12 病历书写的基本规范 13 门急诊病历格式和内容要求 14 门诊病历质量评估标准 15-18 急诊留观病历质量评估标准 19 以下为住院病历文书： 住院病历文书种类 20-21 住院病历完成时限 22-24 24小时内入院死亡记录 25 24小时内入出院记录 26 术前小结 27 死亡病例讨论记录 28,书写要求概述 29-31 书写质量评价标准 32-35 质量内涵控制要点 36-37 住院病案首页填写说明 38-49 住院病案首页填写举例。

13、病历书写基本规范,2016年门诊病历质控计划,一、处罚与奖励力度均进一步加强（正在制定新的奖惩制度，重点加强对长期通报无整改或整改不到位的处罚力度）； 二、医务科管理通报更加详细、具体（科室+个人）； 三、内涵质量控制逐步深入（水平问题）； 四、院长业务查房、医务科业务查房形成常态，加强各项核心制度的落实，实地了解各科室业务发展及医疗质量持续改进落实情况。,2002年卫生部印发了病历书写基本规范（试行）。结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点， 2010年1月卫生部对规范进行了修订和完善，制定了病历。

14、住院病历 书写格式及要求,金塔县中医院 李永军,学习内容 病案首页书写格式及要求 住院病历书写格式及要求 入院记录书写格式及要求 病程记录书写格式及要求 医嘱书写要求及规范 打印及要求,病案首页书写格式及要求,住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“”的，应在“”内填按照有关写适当阿拉伯数字。 1第次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。 2病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。 3.户口住。

15、病历书写基本规范病历书写内 容 一病历书写病历书写基本要求基本要求病 历是对 疾病发生 、 发展 的 客观 、 全面 、 系统 的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。病 历病 历病历书写门诊病历首页门诊病历首页病历病历 记录记录化验单化验单医学影像检查资料医学影像检查资料等。等。住院病案首页住院病案首页 、 住院病历住院病历 、 体温单体温单、医嘱单医嘱单 、 化验单化验单 （检。

16、病历质量评定标准及病历书写规范,武汉市第一医院 杨光艳,主 要 内 容,病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求,（一） 病历的定义及分类,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。,病历的定义及病历分类,打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、。