1、病历书写基本规范（节选）,病历书写基本要求,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写基本要求,入院记录,再次入院记录,24小时入出院记录,24小时死亡记录,入院后24小时内完成,入院后24小时内完成,出院后24小时内完成,死亡后24小时内完成,及时,病历书写基本要求,及时,首次病程记录,日常病程记录,入院后8小时内完成,入院后24小时内完成,危重 至少一天一次,病重至少两天一次,稳定至少三天一次,病历书写基本要求,首次病程记录,日常病程记录,主治查房记录,副主任、主任查房记录,入院后8小时内完成,
2、入院后24小时内完成,入院后48小时内完成,入院后72小时内完成,及时,病历书写基本要求,转科记录,入科记录,手术记录,出院记录,出科前完成,入科后24小时内完成,术后24小时内术者书写,出院后24小时内完成,及时,病历书写基本要求,阶段小结,死亡记录,死亡讨论,抢救记录,住院时间较长，每月小结,死亡后24小时内完成，具体到分钟,死亡后1周内完成讨论并记录,及时书写，不能及时书写的，抢救结束后6小时内完成补记,及时,住院病历内容及书写要求,入院记录,病程记录,入院记录,入院记录,入院记录,入院记录,入院记录,输血治疗知情同意书,病危（重）通知书,辅助检查报告单,入院记录,入院记录,入院记录,入
3、院记录,体温单,其他资料,医学影像检查资料,手术同意书,特殊检查（特殊治疗）同意书,医嘱单,内容,入院记录,1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。,入院记录,入院记录,现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,入院记录,
4、现病史,伴随症状：记录伴随症状，描述 伴随症状与主要症状之间的相互 关系。,主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间、程度、 缓解或加剧因素，以及演变发展 情况。,发病情况：记录发病的时间、 地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。,发病以来诊治经过及结果：入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加双引号（“”）以示区别。发病以来一般情况。,入院记录,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。,既往史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：药物及食物过敏史：,入院记录,个人史(出生地、长期居留地)：
5、记录出生地及长期居留地。是否到过疫区：职业和工作条件：职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。生活习惯及嗜好：生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。冶游史：,入院记录,婚姻史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。月经史和生育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应
6、至少询问记录三代家庭成员。,入院记录,体 格 检 查 体温: 脉搏: 呼吸: 血压: 体重: 一般情况： 皮肤巩膜、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头颅、五官： 颈部情况： 胸部情况(含胸廓、肺部、心脏、血管等)： 腹部情况(含外形、腹部望、触、叩、听)： 直肠、肛门、外生殖器： 脊柱、四肢： 神经系统检查：,入院记录,体格检查应按照系统循序进行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。,入院记录,需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科
7、室不必书写专科情况。,入院记录,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。,入院记录,诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。,首次病程记录,首次病程记录,首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师
8、或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。入院记录应与首次病程记录有所区别。,首次病程记录,(一)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,首次病程记录,(二)拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据。针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。,首
9、次病程记录,(三)诊疗计划提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查。通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。,日常病程记录,日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写。病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录,手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。,日常病程记录,术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。,
