1、住院病历 书写格式及要求,金塔县中医院 李永军,学习内容 病案首页书写格式及要求 住院病历书写格式及要求 入院记录书写格式及要求 病程记录书写格式及要求 医嘱书写要求及规范 打印及要求,病案首页书写格式及要求,住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“”的，应在“”内填按照有关写适当阿拉伯数字。 1第次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。 2病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。 3.户口住址：农村户口的要明确到乡村队，城镇居民写明住址及门牌号。,4.疾病编码：指患者所罹
2、患疾病的标准编码。目前中医诊断按照中医病证分类与代码（GB/T156571995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 5.中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。 6.中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。 7.辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。 8.入院病情：指对患者入
3、院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 （2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 （3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜
4、伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 （4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,9.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 10.签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 11.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。
5、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。,12.手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据甘肃省临床各科室手术分级目录(暂行)风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 手术及操作名称
6、：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,切口愈合等级，按以下要求填写：,(1)0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 (2)愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 13.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 14.离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： (1)医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况
7、。 (2).医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 (4)非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 (5)
8、死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 (6)其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,15.是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 16.颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 17.住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，
9、应当填写“自付金额”。,住院病历质量评价表： 终末病历中存在以下质量缺陷之一者 单项否决项目为乙级病历。 1、首页医疗信息未填写； 2、传染病漏报； 3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4、缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案； 5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名； 6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名； 7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；,9、缺三级医师查房记录； 10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）； 11、缺整页病历记录造
10、成病历不完整； 12、在病历中模仿他人或代替他人签字； 13、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 14、缺交接班记录； 15、缺转出、入记录； 16、缺术前小结；,17、缺手术记录、手术记录缺术者签字； 18、缺中医会诊记录； 19、缺阶段小结； 20、缺抢救记录； 21、缺危重、疑难病例讨论； 22、缺死亡讨论或死亡报告单； 23、缺出院（死亡）记录； 24、字迹潦草，难以辨认； 25、有明显涂改； 丙级病历：存在三项以上单项否决所列缺陷,住院病历书写格式及要求,电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准
11、、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应采用24小时制。 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。,入院记录书写格式及要求 一、入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持
12、续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接
13、受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,（四）既往史平素身体健康状况，有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况，有无结核等传染病史，有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等，个人接种史。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2婚育史、月
14、经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。,（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅
15、助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。,再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 患者入院不足24小时出院的，可以书
16、写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8h者应有首次病程记录。,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 注：大病历书写质量评价： 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间上一致。
17、 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范（不能使用缩写字母如TIA等，不能使用简称如上感等）。 7、药敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。,病程记录书写格式及要求,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根
18、据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（中药汤剂使用）。 4.医师签字。,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 2、科主任或（副）主任医师查房记录应于72小时内完成，内容同
19、主治医师查房记录。 注：所有病历均应当有三级医师查房记录，即住院医师、主治医师、科主任或（副）主任医师，无论管床医师是主治医师还是副主任医师。其中无副主任医师或主任医师查房者，可书写科主任查房，但标题一定要书写查房者的姓名职务。 注2：上级医师查房重点在于疾病的中医及西医的诊断、分析、治疗三方面内容。,样式：XXX主治医师查房记录 2013-02-02-9:30 今日XXX主治医师查房，患者现在症见内容，舌脉情况。XXX主治医师听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1年龄岁性别性，因主诉内容入院，既往史其他疾病情况及传染病情况等，舌脉，补充的病史和体征，相关体格检查阳性结果有诊断或鉴别诊断帮
20、助的辅助检查等，上级医师提出的诊断。2、中医病机分析，目前辨证上级医师提出的证型，中药的理法方药分析。3、本病的鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别。4、上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗。主治医师签名/经治医师签名,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 注：术后首次病程记录要由参加手
21、术的住院医师或上级医师书写。重点是手术及麻醉的简要情况，包括手术名称，麻醉方法，术后诊断。简要的叙述术中所见、手术步骤、有无引流及引流名称，具体部位及数量，以及手术时和手术后患者的生命体征变化等，其次是回病室后的病情，可能发生的并发症及防治措施。应于术后当天完成。术后应连续记录三天病程。,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 注：抢救记录书写要注意以下事项： 1、详细记录病情恶化的过
22、程及时间。 2、按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反映，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。 3、记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。 4、向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时需家属签字。 5、参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。因医保复印需要，死亡病人也应书写出院记录。 注：出院记录使患者住院期间的全面总结，要体现出诊疗情况和病情
23、变化情况。 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,注1：患者住院到一个月应当有阶段小结，一般规定阶段小结书写应在第30天时，可以提前或错后2天。若患者住院34天可不写阶段小结，出院记录可替代阶段小结。若患者住35天出院，必须有阶段小结，如无可直接定为乙级病历。 注2：在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦必须对病情和治疗及时总结。当患者检查和治疗告一段落，尤其是自然疗程的患者，不论是否到1个月
24、都可以写阶段小结。内科患者阶段小结从入院算起。外科患者等如有术前小结也算1次阶段小结。 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,医嘱书写要求及规范,1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 2、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师填写于医嘱单上。 3、医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，长期医嘱在后面直接停止，临时医嘱应当使用红
25、色墨水标注“取消”字样并签字。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，准确无误，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,长期医嘱，有效期24小时以上，同时包括长期备用医嘱（prn），当医师注明停止时间后立即失效。 临时医嘱，有效期在24小时以内，应在短时间内执行或立即执行。执行者在执行医嘱后注明执行时间并签名。 医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或
26、静脉给予的药物）。,重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过2页，开出的长期医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整医嘱的日期时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，（重整当日须停止的长期医嘱应在原长期医嘱单上停止），其下方书写当日新开的长期医嘱。 5、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，其下方或另一页重新开具
27、长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。 6、取消临时医嘱：用红笔在需取消的医嘱上标注“取消”字样。护士尚未执行签名时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。,一、打印电子病历纸质为医院统一配发的标准A4打印纸；二、为便于装订，打印纸页边距设置以管理系统模板为准； 三、入院记录及病历续页页眉页脚以模板统一格式为准； 四、入院记录、体格检查、首次病程记录、三级医师查房记录、出院记录、术前小结、会诊记录、疑难病例讨论记录、分娩记录、各种操作记录（手术、腰穿、胸穿）等标题，要求用20号宋体 加粗 打印，其它内容均为16号宋体字打印。 五、本规范只适用于本院电子病历的书写，其他统一印制表格以模板为准。 六、医师书写病历有关内容或签字时应用蓝黑色钢笔或中性笔书写。,谢谢,
