1、病历书写基本规范 知识培训,平遥县人民医院张英川,2016.04,本次培训目的：,一、了解病历资料的重要性 二、掌握病历的定义、种类及书写应遵循的原则 三、病历书写规范中护理人员需掌握的部分内容,一、病历资料的重要性：,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为准确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理文书是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理文书为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应
2、的法律责任。,病历,是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。,二、病历的定义及类型：,按种类：1、门诊手册 2、门诊病历 3、急诊病历 4、急诊留观病历 5、住院病历,病历的类型,按时间：1、运行病历 2、出院病历,三、病历书写规范中 护理人员需掌握的部分内容,1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成（包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记等）。 3、病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,（一）书写和修改病历应该遵循的规定,新标
3、准,4、病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，并保持原记录清晰可辨，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、医疗机构管理条例实施细则明确规定，门诊病历保存15年，住院病历保存30年。,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定， 由护士记录患者住院期间病情变化及 各项护理活动等内容的文字资料. 是病历的重要组成部分。,体温单,医嘱单,手术清点记录,护 理 文 书,（二）护士需要填写的护理文书包括：,病重（病危）患者 护理记录,护理文书均可 采用表格式,各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，均可以采用表格式.书写时一律使用阿
4、拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,（三）护理文书书写遵循的原则,护理文书是病历资料的组成部分。,内容,要求,客观、真实、准确、及时、 完整、规范。,与其他病历资料有机结合， 相互统一，避免重复和矛盾。,病重（病危）患者护理记录,适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者,根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则，体现时效性和个体性。,是指护士根据医嘱和病情对病重、 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。,第三十一条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据医疗事故处理
5、条例有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。第三十二条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历等。注意：长期、临时医嘱单必须有医师、护士手写签名。,（四）病历质量评价标准,一票否决和单项否决项目：,第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请（一）患者本人或其代理人（二）死亡患者近亲属或其代理人（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构（四）患者授权委托的保险机构。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电
6、子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。,（五）电子病历基本规范（试行）,第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。,（六）医疗机构病历管理规定,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对或者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同
7、意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,（七）侵权责任法（第七章）,病历书写基本规范试题,一、填空： 1、病历书写应当遵循（ ）、（ ）、（ ）（ ）、（ ）、（ ）的原则。 2、医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人（ ）（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）病历。 3、门诊病历保存（ ）年，住院病历保存（ ）年。 4、护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由（ ）记录（ ）及各项（ ）等内容的文字资料，是病历的重要组成部分。 、病重（病危）患者护理记录适用于所有（ ）、（ ）患者，以及（ ）、（ ）的患者。 6、电子病历基本规范（试行）是自（ ）年（ ）月（ ）日起施行。,二、判断： 1、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，可以立即实施相应的医疗措施。（ ）2、医疗机构及其医务人员应当对或者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。（ ）,Thank you!,
