1、规范病历书写， 提高病历书写质量 与病历管理质量,2,幻灯片 目录,病历的定义 3-4 病历质量的重要性 5-10 病历书写的原则 11 病历书写人员的资格 12 病历书写的基本规范 13 门急诊病历格式和内容要求 14 门诊病历质量评估标准 15-18 急诊留观病历质量评估标准 19 以下为住院病历文书： 住院病历文书种类 20-21 住院病历完成时限 22-24 24小时内入院死亡记录 25 24小时内入出院记录 26 术前小结 27 死亡病例讨论记录 28,书写要求概述 29-31 书写质量评价标准 32-35 质量内涵控制要点 36-37 住院病案首页填写说明 38-49 住院病案首页
2、填写举例 50-57 入院记录 58 主诉 60-61 现病史 62-66 既往、个人、家族史 67-71 体检、辅助检查 72-74 诊断、签名 75-76 其他形式入院记录 77 病程记录 首次病程记录 78-86 日常病程记录 87-89 手术相关记录 90 交（接）班记录 91-93 转出（入）记录 94-96,阶段小结 97-98 日常病程记录注意点 99-101 上级查房记录 102-105 会诊记录 106-108 抢救记录 109 术前讨论记录 110-111 术前小结 112-113 术前小结书写范例 114-120 手术记录 121 134 手术记录书写范例 122-135
3、 术后病程记录 136 出院记录 137-139 死亡记录 140 死亡病例讨论记录 141-142 知情同意书 143-150 （含特殊检查治疗、手术、输血） 辅助检查报告单 151-152 加强病案管理 153-158,3,病历，也称病案，是有关病人健康情况的文件资料 , 包括病人本人或他人对其病情的主观描述,医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。,病历（病案）的定义,4,一份好的病历应是能够很好地回答 “谁”、“什么”、“为什么”、“什么地方 ”和“怎么样”等问题。具体地说就是医疗的对象是谁？接受医疗的什么疾病？为什么要这样
4、医疗？医疗操作在什么地方进行？医疗活动是如何进行的？病案除了能够回答上述问题外，记录时还要强调完整性、及时性和准确性。医疗过程中的每一次活动都应有记录,记录的内容应能够确定病人的身份,支持医师的诊断,能评判医疗的合理性。,病历（病案）的定义,5,病历质量的重要性,一、医疗作用 在现代医疗中,医疗是一个整体行为,医师、护士和医技人员都直接参与到医疗中。病历（案）资料可以维系医疗团体的信息传递。病人的健康历史，患过什么病，吃过什么药，做过什么治疗，对什么药物过敏，这些记录对参与医疗的人员至关重要。 二、临床研究与教学作用 病历（案）被誉为活的教材。病案作为教材的优点还在于他的实践性,它记录人们对疾
5、病的认识、分析、治疗的成功与失败的过程。,6,病历质量的重要性,三、医院管理作用 病历（案）既反映了医师对病人是否能及时、正确采取诊疗措施，医院及科室的医疗护理水平；也反映出医院和科室的管理水平，因而它可以作为医疗机构学科、管理、效益的重要标志，从而促进医疗质量的提高，加强医疗安全保证。,四、医疗付款凭证作用 医疗付款方面-凭证作用。病历（案）丢失 , 在医疗付款中失去凭据，将会遭到拒付，医院经济效益蒙受损失。因而对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了更严格的要求。,7,五、法律属性作用 医疗是高危市场 , 极容易出现医疗意外、事故 , 产生纠纷和法律事件。病案中一系列的病人或家属签字文件如
6、：住院需知、手术同意书、危重病情通知书等，这些具有病人或家属签字的文件赋予医院某种权力，具有法律作用。此外 , 病案记录的本身也是具有法律意义的文件 , 记录了医务人员的诊治过程,在法律“举证倒置”条文的要求下,一旦病人向法庭起诉时，病案记录就成为有无过错的证据。如果医疗原本是正确的,但病案的管理质量或书写质量存在缺陷 , 都将会使医院处于被动的位置,甚至会导致案件败诉。,病历质量的重要性,病历质量不仅是医院内部监管的需要，还将接受患者、社会的挑剔以及法律的约束。,8,卫生部全国医院工作条例中第23条规定：病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律的依据。 新颁布的医疗事故处理条例规定，医疗机
7、构无正当理由未依照规定如实提供相关材科，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 所以，医院管理者的一项重要任务就是帮助临床医护人员加强病案法律意识。医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础，要把病案质量与医疗质量摆在同等重要位置。,病案质量的重要性,9,基于上述原因，病案质量成为医疗质量监控的重要 内容。它包括两方面内容,即病案管理质量控制和病案 内容质量 ( 或称病案书写质量 ) 控制。病案管理质量控制反映病案管理水平及服务水平。病案内容质量 ( 或称病案书写质量 ) 控制 反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。无论是病案管理质量还是病案内容质量的质量控制,都
8、是对其服务质量和技术质量的控制。,病案质量的重要性,10,病案质量的重要性,理想的病案应该具备以下3个特性：一是真实性 准确、深刻、真实地反映患者当时疾病的临床表现以及在医院接受诊疗护理的经过；二是客观性 由经专业训练的专职人员用特定的医学术语对患者的症状 ( 事实 ) 进行描述，其理化检查也是关于患者和疾病的第一手医学资料 , 是对患者当时病情及治疗的全面、客观记录；三是合法性 病案的书写、病史的采集以及理化检查都是根据相关法律法规、规章制度来进行并施以一定保密手段。,11,明确病历书写的原则即病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,12,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应经本院合
9、法执业医务人员审阅、修改并签名。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明日期并签名，并保持原记录清晰可辨。,凡未在我院办理执业注册的医师含研究生所书写的病历，包括病程记录，均应有本院医师审阅签名。终末病历中发现实习医生代写的入院记录将视为缺入院记录定为丙级。,病历书写人员的资格,书写、修改用正体字签署全名 , 字迹应清晰易辨。模仿他人或代替他人名定为乙级病历。,13,病历书写的基本规范 以下几点时有错误出现,病历必须按规定的格式与内容书写，不得擅自更改项目或颠倒排列顺序。 每页用纸填写病人姓名、病历号、记录纸页码、不留空白。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不
10、能用纯蓝笔。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。 应使用中文和医学术语；通用的外文缩写。 应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。现病史中引用药名和既往史中应用病名要加用“ ”号。 各项各次记录都要记明年月日，急诊、抢救、手术记到分钟。 书写有错字时，用双线划在错字上，不得刮、粘、涂。如：溃疡,14,门 ( 急 ) 诊病历格式和内容的要求,(1)明确规定患者每次门 ( 急 ) 诊就诊均应有门 ( 急 ) 诊病历记录，由接诊医师接诊时完成。 (2)初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间（急诊记录具体到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助
11、检查结果 , 诊断及治疗意见和医师签名等。 (3)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、上次就诊治疗效果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 (4)抢救危重病人时书写抢救记录，留观期间书写观察记录。,15,门诊病历书写质量评估标准,一般项目 5分每页病历记录纸必须有患者姓名、病案号。每次就诊有就诊日期、科别。 主 诉 5分 初诊患者必须写主诉，要求重点突出，简明扼要。复诊患者应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况。现 病 史 20分初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必要的鉴别诊断资料。复诊重点记录经过
12、治疗后的效果及病情变化情况；未确诊病历有必需的鉴别诊断资料的补充。,16,查 体 20分初诊需记录：一般情况、血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾情况，可以用图示，与主诉有关的常规查体不能漏项。复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。既往史/个人史/家族史 初诊 5分重要的或与本病诊断相关的既往病史以及药物过敏史、个人史、家族史。辅助检查 10分重要的与诊断和鉴别诊断相关的化验及影像学检查结果抄写在记录中。三次确诊 复诊5分如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。,门诊病历书写质量评估标准,17,门诊病历书写质量评估标准,处 理 1
13、5分记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目记录所采取的各种治疗措施对进行有创检查、治疗、门诊手术患者必须有：a. 术前患者知情同意签名b. 术前常规检查齐备c. 有创检查、治疗操作记录或手术记录处方应有药物名称、总剂量及用法出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容记录在病历里记录与患者交待的重要注意事项。,18,门诊病历书写质量评估标准,诊 断 15分诊断明确者要写全诊断名称，未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临 床上首先考虑的可能诊断。明确诊断的复诊、取药病历，诊断与药物相符。 医师签名 10分要求医师签全名，字迹清晰可辨。 病历书写 10分用蓝黑墨水笔或蓝色圆珠笔书写，字迹要清
14、楚、整洁，不得涂改。,19,急诊留观病历书写质量评估标准,急诊首页 35分一般项目 5分病 史 5分查 体 5分首诊处理 5分初步诊断 5分重要检查结果 3分 签 名 2分转 归 5分,留观首程 25分病例特点 5分诊断及鉴别诊断 10分一般处理 5分病情交代 5分,病程记录 20分 每24小时不得少于2次查房记录 急、重、危病情变化随时记录 交接班、转科、转院有病程记录 患者离观察室应记录去向,出科小结 10分,化验检查结果 5分,书 写 字 迹 5分,20,住院病历内容和格式方面的要求文书种类,首次病程记录,日常病程记录,上级查房记录,交接班记录,转出、转入记录,阶段小结,疑难病例讨论记录
15、,抢救记录,会诊记录,术前讨论记录,术前小结,麻醉记录,病 程 记 录,出院记录,死亡记录,死亡讨论记录,入院记录,再次入院记录,多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录,手术记录,首次术后记录,入院记录,21,手术知情同意书,特殊检查治疗同意书,自费项目使用同意书,病人授权书,医嘱单,体温单,检验报告单,医学影像资料,护理记录,手术护理记录,住院须知,廉洁行医备忘录,患方签署的医疗文书,医疗,护理,住院病历首页,病理资料,住院病历内容和格式方面的要求文书种类,各种记录应根据“书写 规范”要求使用标准名称。,其它同意书,各种检查结果,22,病历完成时限,住院病历内容和格式方面
16、的要求时限,入院记录,再次入院记录,多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录,24小时内完成,手术记录,接班记录,转入记录,出院记录,死亡记录,23,入院8小时内完成,首次病程记录 经治或值班医师,抢救后6小时内完成,抢救记录 经治或值班医师,术后即时完成,实施期内完成,首次术后记录 参加手术的医师,麻醉记录 实施麻醉的医师,病历完成时限,住院病历内容和格式方面的要求时限,入院48小时内完成,上级首次查房记录 经治医师,入院24小时内完成,病危患者上级查房记录 经治或值班医师,术前24小时内完成,术前小结 经治医师,死亡后一周内完成,死亡病例讨论记录 经治医师,术后24小时内
17、完成,手术记录 手术者或第一助手术者签名,24,对病危患者每1天至少记录1次病程记录,对病重患者至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,日常病程记录,入院前三日，手术前一日及出院前一日病程记录,对病危患者每1天1次,对病重患者至少3天一次,对病情稳定的患者，至少5天一次,上级查房记录,疑难危重病人必须有科主任或副主任医以上的查房记录,病程记录间隔时限,住院病历内容和格式方面的要求时限,25,门诊号 住院号,北 京 天 坛 医 院 24小时内入院死亡记录,患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 年 月 日 时 分 死亡时间 年 月 日 时 分,科别：,本格式适用于入院
18、24小时内死亡。 入院24小时内死亡病例已完成首次病程记录的直接书写死亡记录。,主诉： 入院情况：入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：死亡原因： 死亡诊断：,医师签名：,住院病历内容和格式方面的要求格式,26,门诊号 住院号,北 京 天 坛 医 院 24小时内入出院记录,患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 年 月 日 时 分 出院时间 年 月 日 时 分,科别：,本格式适用于入院24小时内出院。 入院24小时内已完成首次病程记录的直接书写出院记录。,主诉： 入院情况：入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：出院情况：出院诊断： 出院医嘱：,医师签名：,住院病历内容和格式方面的要求格式,27,住院病历内
19、容和格式方面的要求格式,门诊号 住院号,北 京 天 坛 医 院 术 前 小 结,科别： 患者姓名 性别 年龄,日期 年 月 日 术前诊断：诊断依据（包括主要病史体检化验检查结果）：拟行手术名称和方式：手术指征：拟使麻醉方式：术前应做准备：术中注意事项及治疗措施：术后应注意事项：科主任签名： 医师签名：,28,住院病历内容和格式方面的要求格式,门诊号 住院号,北 京 天 坛 医 院 死亡病例讨论记录,科别：,患者姓名 性别 年龄 死亡时间 年 月 日 时 分 主持人 职称 讨论时间 年 月 日 时 分 参加人员姓名及职称：讨论意见：结论（包括死亡原因、死亡诊断及临床过程评估）：科主任签名： 记录
20、人签名：,29,病历书写是临床医师的基本功之一 , 从一个侧面反映医师的医疗水平和医院的管理水平。2002年8月16日卫生部制定并下发了病历书写基本规范（试行），对病历的内容和格式已有明确要求，但在临床实践中病历书写错误比比皆是。因此，提高病历书写质量、减少错误，是临床医师的重要任务, 也是医院管理的一个重要环节。,住院病历内容和格式方面的要求内容,30,住院病历内容和格式方面的要求内容,著名医学家张孝骞对病历的论述： 写病历的阶段甚为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即使在诊务繁忙中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，
21、切勿等闲视之。 病历是有意义的公有财富，不能看成个人小事，要对别人和后人负责。,著名医学家张之南对病历的论述： 病历是写给别人看的，而不是自己的笔记，必须让别人看得准确、明了、舒服。 病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。,31,住院病历内容和格式方面的要求内容,从一个人写的病历里可以出看这个人做事是否认真仔细，科学性、条理性如何，甚至有没有整洁的习惯。,在院内各种医疗活动中，病历在传递医疗信息的同时，也使大家了解了病历书写者。,提高各级医师病历书写质量，是我们的重要任务。,32,住院病历书写质量评价标准,病历质量:依北京地区医院住院病历质量评价标准评定等级。 病历存在重大缺陷判定方法： A.
22、乙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷之一者 1.首页医疗信息未填写； 2.传染病漏报； 3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）； 5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 6.缺手术记录； 7.死亡病历缺死亡前的抢救记录； 8.缺出院记录或死亡记录；,33,9.缺开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认 10.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字； 11.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 12.有证据证明病历记录系拷贝行为导
23、致的原则性错误； 13.缺整页病历记录造成病历不完整； 14.有明显涂改； 15.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 16.缺手术同意书或缺患者（委托人）签名 B.丙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 存在三项以上单项否决所列缺陷。,住院病历书写质量评价标准,34,住院病历书写质量评价标准,最近在医院评审中对上述标准又有所严格，增加了一些内容，具体有:,血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误； 无入院记录或未在24小时内完成； 首次病程记录未在入院后8小时内完成或首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者； 患
24、者入院48小时无主治医、72小时无副主任以上医师首次查房记录； 无交、接班记录，无转出、转入记录或未在规定时间内完成； 对危重患者不按规定时限记录病程； 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见； 知情同意书无医师签字； 中等以上手术无术前讨论记录： 手术记录未在术后24小时内完成； 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中；,35,住院病历书写质量评价标准,无麻醉记录； 抢救记录未在抢救后6小时内完成； 不能确定死亡患者死因或医患双方对死因有争议的病例缺死者家属同意尸检的意见及签字； 缺死亡讨论记录 产科病历无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符； 缺少整页病历记录造成病历不完整 涂改、
25、伪造、拷贝病历；指刀刮涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历；计算技书写病历时拷贝病历出现明显错误。 计算机书写的病历、医嘱单、报告单等病历资料无手工签名。,请临床医师认真理解评价标准，把握病历书写的基本规范，保证病历书写的内涵质量。,36,住院病历内容和格式方面的要求内容,1. 病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分 , 具有科研及教学价值。病情判断准确 , 各项辅助检查针对性强。 2. 上级医师查房记录中体现对下级医师检诊意见的核证，对诊断、治疗的分析及指导性建议。查房及病例讨论记录中体现国内外现代医学的新进展、新理论、新
26、知识 , 具有科学性、教学性、科研性。 3. 诊断及治疗体现出现代科技手段的运用 , 体现出治疗的先进性。 4. 病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化 , 反映治疗措施的及时性与有效性。 5.手术记录层次清晰。 6.记录具有合法性 , 能完全按医疗事故处理条例及两个病案配套文件要求书写。,病案质量内涵控制要点：,37,病案像工厂的产品一样 , 从设计到制造都由医护技人员完成。假如 , 工作人员素质不高 , 质量意识差 , 模具不合格 , 是造不出合格的或优质产品的。 由科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成一级病案质量监控小组。经常性的、自查、自控本科
27、的病案质量 , 是关键环节，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和责任心，提高病历书写的基本技能是科室管理的重要责任 。 “科室质控小组” 每月抽查每位住院医师 2 份病案，有针对性地教育，上报医务处进行评审十分重要 。,住院病历内容和格式方面的要求内容,科室病案质量的自我监控是最根本 、最重要的,38,住院病案首页,为了满足卫生行政部门和医院本身统计需求，便于科学检索，为临床总结、科研提供信息，为医疗付费服务，“住院病案首页”浓缩了整个病案中最重要的内容。认真正确填好“住院病案首页”是临床医师和相关科室一项重要工作。应按照卫生部2001286号住院病案首页填写说明要求填
28、写。,39,“住院病案首页”第一部分是病人的基本情况。住院处对此部分负主要责任，应逐项填写。栏目中没有可填内容时，填“-”或“无” 。 这部分难点是病人的身份证号码。有了身份证号码就避免了冒名顶替，也能在特殊需要情况下找到病人。为了配合做好这一点，我院早几年前就已经修改了住院证的格式，在收住院时医师就应填写或叮嘱病人“为了不影响入院，办理住院时须携带身份证”，可惜，不少医师没有做到。除外伤昏迷等特殊情况外，住院处应在办理住院时完成。住院时未及时填写的医师应继续追问完成。 经常发现已婚者婚姻状态填为“未婚”。没有及时更改电脑默认值。 不少病人工作单位及住址填写不详，无法查找；应有市、区、街道、单
29、位名称或门牌号或省、县、 乡、镇、村。,住院病案首页,40,住院病案首页,“住院病案首页”第二部分是病人的医疗情况。时常出现错误。 实际住院天数计算错误: 人院日与出院日只计算一天 , 例如 :2001年6月12日入院 ,2001年6月15日出院，计住院天数为3夭。 门急诊诊断：应以住院证上的诊断为依据。 入院时情况：危：生命体征不平稳，威胁病人生命，须立即抢救的。急：急性发病，慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤，须立刻诊断和治疗的。 入院诊断：住院后主治医师首次查房所确定的诊断。 入院后确诊日期：注意，不是病理诊断日期，而是临床诊断日期。目前仍有不少医师将病理诊断视为临床确诊，以至几周方才确
30、诊。,41,出院诊断的填写是首页的难点。 1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大 , 花费医疗精力最多 , 住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断 : 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。,住院病案首页,在医疗信息统计中，也是卫生经济学最关注的，只统计出院主要诊断，所以，出院时应将本次住院过程中危害最大 , 花费医疗费用最多 , 住院时间最长的疾病列为主要诊断。主要诊断的填写须科学如实。,42,住院病案首页,医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称 , 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括人院前已
31、开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时 , 应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。,我院院感办公室通过主动监测发现医院感染漏填的情况不少。临床医师应尊重院感办公室监测意见，如实填写本栏目内容。有不同看法可以主动与院感办公室联络。,43,住院病案首页,出院情况： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转 , 如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如胃息肉病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无
32、变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括人院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。,44,住院病案首页,病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。凡手术的病人无病理检查时应填“无”；病人出院时病理结果未回报填“尚未回报”，病理结果回报后及时将其送至病案科，归入病历并由病案室补填写首页本栏目。,损伤、中毒的外部原因 : 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 , 如 : 意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。,45,住院病案首页,抢救： 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有
33、特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经）。反之，病历中有抢救记录首页本栏目就应有记录。 抢救成功次数 : 如果病人有数次抢救 , 最后一次抢救失败而死亡 , 则前几次抢救计为抢救成功。最后一次为抢救失败。,药物过敏 ：需填写具体的药物名称。,输血反应 ：指输血后一切不适的临床表现。,46,住院病案首页,诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，而无法做出判别。,47,住院病案首页,临床与病理诊断
34、符合情况: 临床指出院诊断，与病理诊断符合与否的标准如下 : 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性 , 均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异感染，均视为符合。 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,48,住院病案首页,签名: 在以下几方面均有不到位医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中 , 病案首页中 “ 科主任 ” 栏签名可以指定主管病区的负责医师代签。质控医师：对病案终未质量进行检查的医师。质控护士
35、：对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。 应严格按照以上规定完成签名，高职称低任的医师可在两个级别上签名，既是住院医，也是主治医。 科主任无签名扣3分；主治、住院医无签名每项扣2分；替代签名为乙级病历。,49,指需要随诊的病例 , 由医师根据情况指定并指出随诊时间。,住院病案首页,随诊 :,50,住院病案首页-举例说明出院诊断如何更好填写,51,52,53,54,55,56,57,58,入院记录-一般资料,( 一 )必需有的一般资料10项，项目如下： 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状态、出生地、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者（旁人代述应注明与病人关系）,注意点：请删去“病史
36、可靠程度”一项。实际上病史可靠与否医师有时是难能判断的。,59,( 二 ) 主诉主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间。主诉体现症状（部位）时间,能导出第一诊断。,入院记录-主诉,60,(1) 主诉应描述主要疾病，文字简明扼要，高度概括，一般不超过 20 个汉字。好的主诉可以反映疾病的本质，如 “ 多饮、多食、消瘦 4 月 , 加重 2 周 ” 提示糖尿病。 (2) 至于可能诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史部分描述 ，不重要的症状，更不必写入主诉。 (3) 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断用语，也不宜用检验结果代替症状。例如不宜写 “ 发现乙肝
37、 5 年，双下肢 肿 3 月 ”，而宜写成 “ 反复乏力、纳差 5 年，双下肢肿 3 月 ” 。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中发现了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如可写为：体检发现胆囊结石两周，要求入院手术治疗。,注意点：,入院记录-主诉,61,(4) 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过 3 个，例如 ，“ 发热 4 天，皮疹1 天 ”。(5) 在描述时间时，要尽量明确，避免用 “ 数天 ” 这种含混不清的概念。急性起病、短时间内人院 ，主诉时限应以小时计算。,注意点：,入院记录-主诉,62,入院记录-现病史,现病史由经治医师通
38、过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求写出患者此次疾病从起病 到就诊时疾病的发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。现病 史的内容大致包括： (1)发病情况。包括发病日期 , 起病缓急 , 最初的症状、体征及其严重程度 , 可能的原因与诱因。 (2) 主要症状特点及其发展变化情况。按其发生先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素 , 慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况。,63,(3) 伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间的联系，后来演变等。 (4) 诊疗经过及结果。发病后曾接受检查
39、与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号 “ ” 。 (5) 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，与现病史有关的病史虽年代 已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。 (6) 一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。,入院记录-现病史,64,(1)现病史是住院病史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容，尤其不能遗漏那些与诊断、鉴别诊断以及今后治疗有关的内容。例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、
40、程度及其他相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等 ），按系统询问伴随的症状，以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗心律失常等比较特殊的药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。 (2) 描述要确切，用词要恰当。例如出血是白血病的主要表现，现病史中不能只写 “ 有出血倾向 ”，应详细描述其出血部位 （皮肤、鞏膜、内脏 ）、程度、开始时期以及发展演变的过程。,注意点：,入院记录-现病史,65,(3) 搜集和记录现病史时，不要先入为主，主观臆断，更不能自己瞎编些症状，以免造成误诊。对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，力求客观、如实记载，不得加以主观
41、揣测或评论。 (4) 语言要精炼，尽量予以归纳，避免重复。例如反复发作的慢性胆囊炎、胆石症，除首次发病要详细写之外，以后每次发作，雷同的地方归纳一起写（但需说明每次发作时间 ），有特征性的地方则突出写。 (5) 记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患病时限的词句。例如病历中前面记录 “8 月前 ”, 后面又接着写 “6 月初 ”, 两者不一致，阅读者只有经过思考计算后才能理解；又如将症状出现时间写为 “ 国庆前后 ” 或 “ 春节前 ” 都是不可取的。,注意点：,入院记录-现病史,66,(6) 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 (7) 现病史应
42、与主诉一致，不能各说各的或互相矛盾。例如：主诉是 “ 进食时胸闷不适 2 个月 ”，现病史却写的是 “ 行吞咽时喉部不适 ”，与主诉不相干。又如一病人门诊以“胃癌复发？”收入院，主诉写为“纳差两周”，现病史写为“8个月前外院行胃癌切除术”；出院诊断“复发性胃癌”。该例主诉及现病史应从八个月前开始写；如果病人8个月在我院做的手术，可以写再入院志。,注意点：,入院记录-现病史,67,入院记录-既往史,既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、性病史、局部病灶史、药
43、物 ( 食物 ) 过敏史等。完全病历包括8个系统的回顾。,输血史是病历书写基本规范（试行）新增加的内容，请大家注意不要遗漏。,68,注意点：,入院记录-既往史,(1)一般健康状况写健康或虚弱。 (2)系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动，系统回顾不能包括现有症状。 (3)每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状，诊断已经明确的,可写病名,但须在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 (4)手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 (5)过敏史应写明致敏原名称
44、、发生时间、反应类型及程度、结果等。,69,入院记录-个人史,个人史包括 : 出生地、所到地方、居住时间 ; 职业性质、劳动条件、生活习惯、嗜好 ( 有烟酒嗜好者应注明时间和量 ); 有无毒物及疫水接触史，有无重大精神创伤史。,70,婚育史包括 : 结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况 , 有无流产、早产、难产、死产、产后出血史 , 有无产褥热 , 节育及绝育情况 , 配偶健康情况。,入院记录-婚育史、女性月经史,月经史包括 : 初潮年龄，经期日数 / 周期日数，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血块、白带 ( 量、气味、性状 )。,个人史、婚育史、女性月经史应
45、详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。如诊断酒精性肝硬化的病例在个人史中仅记录“酗酒”是不够的，应该详细记述其饮酒量和期限。临床上有时把早期妊娠误诊为其他疾病，主要原因就是由于遗漏末次月经史所致。,71,家族史包括 : 父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况 ,有无传染病、遗传有关疾病或与患者类似疾病的病史 ; 如已死亡说明死因和日期。必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。,入院记录-家族史,72,体格检查是临床医师的基本功之一 , 全面系统检查内容包括： 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压 ） 一般情况 ( 神志、体位、步态
46、、面容、发育、营养 ) 皮肤、粘膜 , 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部( 胸廓、肺部、心脏、血管 ) 腹部 ( 肝、脾等) 直肠肛门及外生殖器 脊柱四肢 神经系统,入院记录-体格检查,表格病历不得空项,应有专科检查内容,73,(1)体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。体检中不能遗漏重要内容，例如脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征；妇科肿瘤患者未作肛指检查；腹水病例未测量腹围等，均属遗漏重要内容。 (2)阳性体征应详细记录。对于阴性体征，如呼吸系统疾病患者肺部未闻及罗音、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等亦应记录。 (3)表述要准确。如 “ 鼻旁窦无压痛 ” 不准确，应写为“鼻旁窦区无压痛”；“皮肤巩膜轻度黄疸 ”, 应写为 “皮肤巩膜轻度黄染”；例如“淋巴结无肿大 ”,应书写为“浅表淋巴结无肿大” 。 (4)用词不能模棱两可：如不可描述为 “心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显” 等；又如“肝脾触及不满意” , 正确书写应为“肝脾触诊不满意”。,注意点：,入院记录-体格检查,74,辅助检查指病人人院前所作的与 本次疾病相关的主要检查及其结果。,
