1、医院病历书写规范,江油市中坝镇卫生院 于春雷,病历的概述,病历的定义 病历书写基本规范（试行）第一条：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。它将病历的范围扩大了。故病历包括：医疗记录+检查报告+影象切片+医患合同+费用清单等。病历文件是国家的档案文件。,病历书写规范的重要意义,病历书写是来源于实践且指导实践的方法。 病历书写是医院医疗质量和学术水平的反映。 病历书写是医疗、教学、科研的基本资料。 病历书写是医院重要的法律依据。 病历书写反映着临床医务工作者的医疗技术、临床思维、治学态度、科学作风和文化素水平。,病历的作用,一、医
2、疗资源 是医疗、教学、科研的第一手资料。 二、医疗管理 是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。 三、医疗文书的证据价值：1、医疗事故技术鉴定的重要依据。2、医疗损害赔偿诉讼案件的 重要依据。3医疗保险赔付的重要参考 。,住院完整病历的书写,住院完整病历要求按规定的内容和格式书写，不能随意删除或更改，同时也是训练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。,病历书写的要求,一、病历书写的规范与既往要求方面的不同。 二、医患合同 三、检查结果：既各种辅助检查报告 四、医护记录中的医疗记录,病历书写的基本要求 病历格式和内容方面的不同 医嘱单 手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书 对辅助检查提出的要求,病历书写的规范与既往要求方面的不同,
