安全备案表

1、施工项目审批表 表单编号 项目名称 主管单位 施工单位 项目监工 施工时间 所在单位 安全施工方案 现场监工 施工负责人 职务 电话 安全管理员 职务 电话 特种作业 作业类型 是 否 手续办理 作业人数 证件人数 动火 动土 登高 用电 其它 项目所在单位主管 安全科长 安全部长 主管领导 备注 一 安全措施 1 使用梯子不能缺挡 不可垫高使用 梯脚要有防滑措施 超过二米以上梯子要有监护人 严禁。

2、附件 2建设项目安全设施设计备案表备案号：建设项目名称建设单位名称安全预评价单位 资质证书编号安全设施设计单位 资质证书编号建设项目总投资 安全设施投资建设项目安全设施设计主要内容：评审专家组评审意见：评审专家组成员名单及联系电话：安全设施设计单位：签字： （盖章）年 月 日建设单位：签字： （盖章）年 月 日备案：（盖章）年 月 日（此表一式三份）。

3、- 1 -福建省建设厅关于印发福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案办法的通知 闽建建200551 号 各设区市建设局、市政园林局、公用事业局：为进一步加强全省房屋建筑和市政基础设施工程安全生产监督管理，提高施工现场安全文明施工水平，防范安全事故发生，根据建筑法、建设工程安全生产管理条例及福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工招投标采用经评审的最低投标价中标法规定（试行）等规定，我厅制定了福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案办法，现印发给你们，请认真贯彻执行。在实施中有何问题，请及时反馈省。

4、相关方安全管理备案表编号：申请部门相关方单位名称申请人 申请日期项 目 地 点项目开始时间 项目结束时间项目负责人 现场安全员相关方资质施工许可或安全许可证 法人委托书 营业执照 税务登记证组织机构代码证 开户许可证 具有安全生产管理机构或安全生产管理人员 安全生产管理制度 负责人和安全管理人员资质证书 施工人员的劳动关系证明及工伤保险证明 施工人员的安全教育培训考试合格记录 特种作业人员的有效特种作业操作证 高空作业人员等特殊作业人员一年内体检报告 单位近 3 年安全生产绩效证明 施工机械、安全工器具、仪器仪表等检。

5、说明：1、在工程开工前由建设单位到安全监督部门备案。 2、备案表一式四份，施工、监理、建设、备案单位各存一份。3、下列资料（1）-（11）按顺序装订成一册， （12） 、 （13）各装订成一册，报安全监督部门。（1）安全生产领导小组成立文件；（2）经批准的施工现场各项管理制度；（3）项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书复印件（需查验原件） ；（4）建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件（需查验原件） ；（5）安全措施费用投入使用计划书及项目明细表；（6）建设单位给施工单位支付安全措施费用的凭证复印件（需加。

6、最新 料推荐 甘肃省建筑工程安全 条件备案表 工程名称： 施工单位： 备案单位： 甘 肃 省 建 设 厅 印 制 1 最新 料推荐 工程名称 结 构 层数 面积 造价 工 工程地址 预 计 竣 工 日 期 程 情 施工单位 况 建设单位 监理单位 。

7、 年春节中止施工安全监督备案表 项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 放假起始时间 安全保 障措施 中止施工 部位 建设单位项目 负责人电话 施工单位项目 负责人电话 监理单位 总监电话 预计放假天数 、门卫管理：停工期间工地实行封闭管理，除值班人员外，其余人员和车辆禁止 入内。 、人员值班（附值班表）：严格落实值班制度，安排留守值班人员小时值班，不定期对工。

8、1备案号：建筑工程安全施工措施备案表工 程 名 称 ： 淄博奥都庄园B3-18#-21#住宅楼 建设单位（章）： 淄博康润投资发展有限公司 监理单位（章）： 山东金润建设咨询项目有限公司施工单位（章）： 山东金城建工有限公司 淄博市建设委员会监制2备 案 须 知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的建筑工程安全施工措施现场勘查联系单方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案。

9、 监督备案号： 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#及附属人 防车库 建设单位： 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 （盖章）(申报单位)申报日期： 2016 年 12 月 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制申 报 说 明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办。

10、 备案号：建筑工程安全施工措施备案表工 程 名 称 ： 建设单位（章）： 监理单位（章）： 施工单位（章）： 德州市住房和城乡建设局监制备 案 须 知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。三、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑施工现场周边环境安全评估表；2、建筑工程中标通知书复印件；施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；施工单位项目负责人、专职安全管。

11、 监督备案号： 20120098 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 南京医科大学康达学院标 建设单位： 江苏润科投资发展有限公司 （盖章）(申报单位) 南通建工集团股份有限公司 申报日期： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制申 报 说 明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3、9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日内退回备案。

12、襄城县建设工程安全监督 备案申请表 工程名称 襄城县哈佛家园小区10 楼 工程地址 襄城县凤凰路南侧 建设单位 盖章 襄城县铭轩房地产开发有限公司 监理单位 盖章 河南方宇工程建设监理有限公司 施工单位 盖章 许昌泰兴建筑有限公司 襄城县住房和城乡建设局 年 月 日 填 表 说 明 一 本表由建设单位组织如实填写 填写完毕后由建设单位报送 二 办理施工安全监督备案时 随本表同时报送以下材料 1 工。

13、 备案号： 建筑工程安全施工措施备案表 工 程名 称 （章）：禹城市石老村居民小区6#楼 建设单位（ 章 ）：德州永安房地产开发公司 监理单位（章）：禹城市建设工程监理中心 施工单位（章）：禹城市盛达建筑公司 德州市住房和城乡建设局监制 备 案 须 知 一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安。

14、 登记号： 建 设 工 程 安 全 生 产备 案 申 请 表兰州新区建设工程质量安全监督站：我单位建设（拆除）的兰州新区方家坡（棚改）安置房项目(三标段)3#4#9#14#19#20#楼，现将建设工程有关安全生产的资料报送你站，所填资料真实合法，请予审查。建设单位（公章） 兰州新区房地产开发有限公司 年 月 日工 程 地 址 ： 兰 州 新 区联系人：王 祥 联系电话:182983322101建设单位到质量安全监督部门领取本表，按单位工程一式四份填报；在领取施工许可证或开工报告前办理完安监审查手续，如填写不下可另加表。2.办理安全检查登记时，所提交的资。

15、 2019 春节中止施工安全监督备案表 中止施工 项目名称 部位 建设单位 建设单位项目 负责人 /电话 施工单位 施工单位项目 负责人 /电话 监理单位 监理单位 总监 /电话 放假起始时间 预计放假天数 1、门卫管理：停工期间工地实行封闭管理，除值班人员外，其余人员 和车辆禁止入内。 2、人员值班（附值班表） ：严格落实值班制度，安排留守值班。

16、开工条件审查附件材料序号 附件材料内容1 镇江市建设工程安全措施备案申报表4 份2 建设工程开工安全生产条件审查表 （附 1-1）3 工程施工合同、中标通知书或批准直接发包通知书、施工单位资质证书、安全生产许可证 （复印件加盖公章）4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（附 1-2）5 建设单位、监理单位、施工单位三方签订盖章的安全协议6项目经理执业资格证及安全 B 证、安全员的安全 C 证 （安全员 10000 平米以下 1 人，10000 至 50000 平米不少于 2 人，50000 平米以上不少于 3人） （复印件加盖公章）7 施工。

17、1 附表 1：建设工程施工安全监督备案表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价 结构层数 建筑面积姓名建设单位公 章年 月 日项目负责人 电话姓名监理单位公 章年 月 日项目 总监 电话施工单位公 章年 月 日安 全 生 产许 可 证 书 号姓名安 全 生 产 考 核合 格 证 书 编 号电话 姓 名安全生产考核合格证书编 号项目 经理专职安全生产管理人员开工日期 竣工日期经办人 联系电话备 注 ： 本 表 一 式 四 份 ， 建 设 单 位 、 监 理 单 位 、 施 工 单 位 、 监 督 机 构 各 持 一 份 ，并 加 盖 建 设 单 位 、 施 工 单 位 、 监 理 。

18、编号： 市（县）建安字（200）第号河 南 省 建 设 工 程 安 全 施 工 措 施审 查 备 案 表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二年月日一、基本情况三、施工单位企业经理（法人） 、项目经理、安全管理人员名单五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单六、施工单位特种作业人员名单工程名称工程地址结构 层数建筑面积（规模） 造价开工时间 竣工时间建设单位项目负责人 电话勘察单位 资质等级单位负责人 电话设计单位 资质等级单位负责人 电话监理单位 资质等级总监理工程师 。

19、 备案号： 建筑工程安全施工措施备案表 工程名称： 建设单位（章）： 监理单位（章）： 施工单位（章）： 德州市住房和城乡建设局监制 备 案 须 知 一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档 一份。 二、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖 。

20、 编号： 甘肃省建筑工程安全 条件备案表 工程项目： 甘肃煤田地质局一三三队南区 6 号住宅楼 施工单位：白银华辰建筑安装有限责任公司 备案时间：二00 六年五月一日 甘肃省建设厅印制 工程名称 甘肃煤田地质局一三三队南区 6 号住宅楼 结构 砖混 层数 六层 面积 5910 造价 工 工程地址 白银市平川。