1、编号：甘肃省建筑工程安全条件备案表工程项目： 甘肃煤田地质局一三三队南区 6 号住宅楼施工单位：白银华辰建筑安装有限责任公司备案时间：二00 六年五月一日甘肃省建设厅印制工程名称甘肃煤田地质局一三三队南区6 号住宅楼结构砖混层数六层面积5910 造价工工程地址白银市平川区桥南路程情施工单位白 银 华 辰 建 筑 安 装 有限 责 任 公 司况建设单位甘肃省煤田地质局一三三队监理单位白银星弛监理有限责任有限公司安全生产领导小组成员已组建安全（文明施工）管理目标已确定施安全生产责任制建立情况已建立工现安全生产教育制度建立情况已建立场安安全生产检查制度建立情况已建立全管班前安全活动制度建立情况已建立
2、理机械设备管理制度建立情况已建立安全防护用品采购、使用制度建立情况已建立岗位资格证件职务姓名职称证件号发证机关名称主要项目经理韩玉江工程师项目经理7315253875建设厅项目技术负责人柳建军助工技术岗位证书N0.00436甘煤地职改字管理施工员黄德超工程师技术岗位证书NO.000648甘职改办人员甘建安（ 2004甘肃省建专职安全员赵铭延助工安全员证书设厅）0108291企业技术部门审核人日期施施安全部门审核人日期工工单组位企业技术总负责审批人日期织审设批建设单位审批人日期计人监理单位审批人日期职工意外保险单位名称投保单位名称伤害保险中国人寿保险公司白银华辰建筑安装有限责任公司3073200
3、 元发证时间2001.8.202002.51999.4.242004.12.20投保日期2006.4.28安全开工意见技术部门意见：安全部门意见：企业意见：施工单位负责人年月日负责人年月日负责人年月日建设单（公章）位年月日监理单（公章）位年月日备案意（公章）见年月日说明： 1.此表由施工单位在工程开工前申报备案时填写一式四份，备案单位盖章后，施工建设监理备案单位各一份；2.施工单位在备案时、应同时提交下列资料（1）安全生产领导小组成立文件； （ 2）经批准的现场各项制度； （ 3）主要项目管理人员，特殊工种人员证件复印件； （ 4）职工意外伤害保险单；（5）施工组织设计；（6）安全资格证书。甘
4、肃省建筑工程施工安全评价书工程项目 :甘肃煤田地质局一三三队南区 6 号住宅楼施工单位 :白银华辰建筑安装有限责任公司甘肃省建设厅印制工程概况工程名称陇原公司第一工程处住宅楼结构类型砖混结构工程地点白银市平川区桥南路结构层数六层建设单位陇原公司第一工程处建筑面积5910m工程造价施工总包单位白银华辰建安公司项目经理韩玉江施工分包单位安全员赵铭延监理单位白银市星驰建设施 工 许 可 甘 工监企（032022 ）监理有限责任公司证号备案登记号开工日期200年 0月日备案日期竣工日期2007 年 7 月 30序号评定日期工程形象进度汇总表得分评定等级施工1开工三通一平优良安全22006.6.21基础
5、工程已完成 .优良阶段3主体三层已完成合格评价4记主体已完成合格录5装饰装修已完成优良重发生事故事故死亡重伤直接经济备注大日期类别等级人数人数损失 (万元 )事故记录安全监督机构检查情况登记序号检查日期检查部门工程形象进度评分安全状况123施工安全评价等级为:合格施工安全评价意见:此工程建立了安全生产责任制，并配备一名专职安全员，施现场材料能够按照施工总平面图堆放并挂牌，塔吊使用及维修工安保养的相关资料基本齐全。全总体评价结论评价人 :安检机构负责人:(公章 )年月日甘肃省建筑工程施工安全阶段评价表备案登记号 :工程名称 : 陇原公司第一工程处住宅楼工程地点 : 白银市平川区桥南路建设单位陇原
6、公司第一工程处住宅楼施工许可证号施工单位白银华辰建筑安装有限责任公司结构层数六层监理单位白银市星驰建设监理有限责任公司工程造价万元建筑面积5910项目经理韩 玉 江安全员赵 铭 延开工日期2006.年 05 月 1 日总监理工程师范继 朝竣工日期2007 年 07 月30 日施工安全阶段评价评价日期工 程形象进度* 月 * 日基 础 工 程 已 完 成安全文明基坑三宝施工井架起重施工汇总管理脚手架模板四口用电电梯塔吊器具分施工吊装 .1 .8.2 . ./ ./7.984.75安符合安全验收标准JGJ59 99全状况评定优良等级评价总监理工程师 :意监理单位 (公章 )建设单位 (公章 )见年月日年月日注 :此表与原始安全检查评分表一并报安监机构备案
