1、 监督备案号： 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#及附属人 防车库 建设单位： 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 （盖章）(申报单位)申报日期： 2016 年 12 月 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制申 报 说 明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内
2、发出建设工程安全监督通知书 。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书苏宿工业园区建筑工程质量安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-
3、56#、63#及附属人防车库工程，按照建设工程安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料 证书（合同）号1 施工合同备案表、监理合同备案表2 施工现场安全管理网络及安全技术措施3 工程项目安全生产事故应急救援预案4 施工企业工人意外伤害保险单及相关设备保险单联 系 人 ： 建设单位（盖章）： 联 系 电 话 ： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称 碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库人防人工程地点 宿迁市苏宿工业园区通达大
4、道安全文明施工目标合同开工日期 2017.1.5 合同竣工日期2018.4.25工程类型 建筑工程 结构/层次框架/-1、3、17 层 工程概况建筑面积 22424.73 m2工程造价2408.8646 万元名 称 宿迁碧桂园房地产开发有限公司地 址 宿迁市苏宿工业园区黑海路与阳澄湖路交叉口法定代表人 杨文杰 组织机构 代码证913213950831304594项 目 负 责 人 张孝贵 联系电话 18051315866建设单位现场负责人 文茂江 联系电话 13705247363名 称 江苏天园项目管理集团有限公司地 址 宿迁市宿城区西湖路 308 号万源商厦 8 楼资 质 等 级 甲级 资质
5、证书号E132000256-4/2法定代表人 周保泽 组织机构 代码证321300000017442姓 名 肖宇项目总监 资格证书号 00395324联系电话 15205241899姓 名监理单位总监代表 资格证书号联系电话姓 名 王帆 姓名 张扬监 理工程师资格证书号 苏建工（宿）监工第 1401219 号 资格证书号苏建工（宿）监工第1401216 号姓 名 张倩 姓名 张继军监 理工程师资格证书号 苏建工监员（宿） 140056 资格证书号苏建工监员（宿）1400192姓 名 姜楠 姓名监 理 单 位监 理工程师资格证书号 苏建工监员（宿） 1300604 资格证书号名 称 南通华荣建设
6、集团有限公司地 址 南通市港闸区城港路 200 号组织机构代码证 913206001383316565 安全生产许可证编号 （苏）JZ 安证字060172-1（2005）060172-1资 质 证 书 号 D132037786 资 质 等 级 壹级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 张 进 荣安全考核证号苏建安 A（2004）0000145企 业 技 术 负 责 人 任 国 栋 安全考核证 号 苏建安 A（2013）0010395企 业 分 管 安 全 负 责 人 汤 汉 清 安全考核证 号 苏建安 A（2004）0000147姓 名 陈志斌 联系电话项目经理资 格 等 级及 证 书 号
7、二级建造师00299978安全考核证号苏建安 B（2005）0603434项 目 技 术 负 责 人 李 明 安全考核证 号安 全 员 冯大 安全考核证号 苏建安 C(2008)0102830安 全 员 张鹏鹏 安全考核证号 苏建安 C(2011)0600904安 全 员 季嘉峰 安全考核证号 苏建安 C(2016)0600291施工总承包单位安 全 员 安全考核证号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人安全考核证号单 位 技 术 负 责 人 安全考核证 号单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证 号姓 名
8、 联系电话项目经理资 格 等 级及 证 书 号安全考核证号项 目 技 术 负 责 人 安全考核证 号安 全 员 安全考核证 号安 全 员 安全考核证 号专 业 承 包单位安 全 员 安全考核证 号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 安全考核证号单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号劳 务分包单位安 全 员 安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号 数量1 塔吊 QTZ40 32 施工电梯 SC200/200 13我单位承诺所报送的
9、工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库建设单位：宿迁碧桂园房地产开发有限公司施工单位： 南通华荣建设集团有限公司 项目经理：陈志斌监理单位： 江苏天园项目管理集团有限公司 项目总监：肖宇序号 审 查 内 容 审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证 是2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产
10、考核合格证书，并在有效期内。已建立3 施工现场安全生产管理制度建立情况 已建立4 是否已按规定签订安全生产协议书 已签订5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 是6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 是7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 有8 施工现场“三通一平” 、 “施工标牌”等设置情况 已设置9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 符合规定要求10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 已制定11 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备
11、案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 张孝贵 总监理工程师 肖宇施工单位技术负责人 李明 项目经理 陈志斌项目经理签字：施工单位（章）年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月 日项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称 碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库建设单位负责人 张孝贵 总监理工程师 肖宇施工单位技术负责人 李明 项目经理 陈志斌序号 交底项目 交底情
12、况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底，无毗邻高压线、网线2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 已交底3 深基坑施工对周边环境的影响 无深基坑4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 已交底5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置临建设施选址合理，结构安全、围挡按标准设置6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 已交底7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 无8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 已交底9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 已交底10 其它可能造成严重后果
13、的危险源 无交底方负责人签字：建设单位（章）年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章）年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章）年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库 结构层次框剪/-1、3、17 层施工单位 南通华荣建设集团有限公司 项目经理 陈志斌监理单位江苏天园项目管理集团有限公司 总监理工程师 肖宇分部分项工程 内 容 预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程 虽未 超 过 3m 但 地 质 条 件 和 周 围
14、 环 境 复 杂 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程二、土方开挖工程 土 方 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 （ 槽 ） 的 土 方开 挖 工 程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及 以 上 ； 搭设 跨 度 10 m 及 以 上 ； 施 工 总 载 荷 10KN/ 及 以 上 ；集 中 线 荷 载 15KN/ 及 以 上 ； 高 度 大 于 支 撑 水 平 投影 宽 度 且 相 对 独 立 无 联 系 构 件 的 混 凝 土 摸 板 支 撑 工程 。 承重支撑系统：用于钢结构安
15、装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、 拆 除 、 爆 破 工 程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危
16、险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项 目 工 程 所 含 的 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 ， 应 在 以 上 栏 目 所 列 的 相 应 分 部分 项 工 程 前 的 “ ”内 打 上 “” ，没有的应在“ ”内 打 “”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库结构层次框剪/-1、3、17层施工单位 南通华荣建设集团有限公司 项目
17、经理 陈志斌监理单位 江苏天园项目管理集团有限公司 总监理工程师 肖宇分部分项工程 内容 预计实施时间一、深基坑 工 程 开 挖 深 度 超 过 5m（ 含 5m） 的 基 坑 (槽 )的 土 方 开 挖 、 支护 、 降 水 工 程 开挖深度虽未 超 过 5m， 但 地 质 条 件 、 周 围 环 境 和 地 下管 线 复 杂 ， 或 影 响 毗 邻 建 筑 （ 构 筑 ） 物 安 全 的 基 坑 (槽 )的 土 方 开 挖 、 支 护 、 降 水 工 程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及 以 上 ； 搭 设 跨度 18
18、m 及 以 上 ， 施 工 总 载 荷 15KN/ 及 以 上 ， 集 中 线 载荷 20KN/m 及 以 上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 以上的起重吊装工程 起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高
19、架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度 50m 及 以 上 的 建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m 及 以 上 的 钢结构安装工程；跨度大于60m 及 以 上 的 网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m 的 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单
20、位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项 目 工 程 所 含 的 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 ， 应 在 以 上 栏 目 所 列 的 相 应 分 部 分 项 工程前 的 “ ”内 打 上 “” ，没有的应在“ ”内 打 “”1-8 现场安全文明措施费支付计划书业主： 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 承包人： 南通华荣建设集团有限公司 依照中华人民共和国建设部建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定 ，双方同意按如下方式及时间节点支付本工程现场安全文明措施费。1、工程名称： 碧桂园剑桥
21、湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库2、工程地点： 宿迁市苏宿工业园区通达大道 3、安全文明措施费金额(大写)：柒拾贰万贰仟陆佰伍拾玖元整 (人民币)(小写)￥： 722659 元4、支付方式及时间节点：支付原则：安全防护、文明施工措施费用支付实行先落实安全防护、文明施工措施后支付费用的方式。施工单位申请此费用分三次：在基础验槽后、主体结构施工至一半、工程竣工后。施工单位在申请支付安全防护、文明施工措施费时，必须按照工程建设强制性标准和建筑施工安全检查标准 （JGJ59-2011）等规定对施工现场安全生产文明施工进行验收，达到合格标准后由监理单位审查核实签字盖章确认，报市
22、建设行政主管部门备案后支付。 具体支付比例：按建设单位发出开工令的施工范围，在完成基础验槽后支付 55%，中间安全评价合格后支付 30%，工程竣工安全评价合格后支付 15%。 发包人：_ 承包人：_(公章) (公章)法定代表人 法定代表人或授权代表：_ 或授权代表：_年_月_日 _年_月_日建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号： 工程名称：碧桂园剑桥湾 44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库施工单位：南通华荣建设集团有限公司建设单位：宿迁碧桂园房地产开发有限公司 监理单位：江苏天园项目管理集团有限公司序号 复查内容 复查情况1 安全生产许可证 （有、无）安全生产许可证，证号
23、：2 项目经理 项目经理： ；B 类人员安全生产知识考核合格证（有、无） ，证号：3 安全员 安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合） ；与申报人员是否相符（是、否）4 安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否） 。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5 安全施工措施 是否编制安全施工措施或方案（有、无） ；是否履行审核、批准手续（是、否）6 临时设施 临时设施是否符合规定要求（是、否）7 围档及冲洗台 是否按要求设置围挡（有、无） ；是否按要求设置冲洗台（有、无）8 现场“三通一平”、 “施工标牌” 现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合） ；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否） 。9 现场平面布置 现场平面布置图（有、无） ；是否按平面布置图进行布置（是、否） ；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10 机械设备 是否按要求进行备案（是、否）复查意见：监督人员：年 月 日项目经理（签字）：施工单位（章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（章）年 月 日
