1、广州中医药大学第三附属医院妇科子宫肌瘤围手术期中医诊疗方案（2015 年度）一、定义子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成。常见于 3050岁妇女，多无症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。少数表现为阴道出血，经量增多及经期延长，下腹包块、白带增多以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见，好发于卵巢功能较旺盛的 3045 岁的妇女，50岁以后，由于卵巢功能明显衰退，肌瘤大多自行缩小。中医应归入 “癥瘕” “月经过多” “崩漏” “带下病”的范畴。二、诊断标准：（1）月经过多，经期延长或不规则
2、出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状，或伴盆腔充血致白带增多，继发性贫血、乏力等。（2）子宫增大，质硬，局部压迫症状。（3）妇科检查，见肿块活动，呈囊性或囊实性，表面光滑者。（4）探测宫腔增长或变形；诊刮时宫腔内触及凸起面。（5）辅助检查：B 型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。三、中医诊断标准1.气滞血瘀证：主症：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止。次症：（1）乳房胀痛；（2）小腹作胀或隐痛，有肛门下坠感；（3）舌质暗红，边有瘀紫斑点；（4）脉濡细、沉弦或细涩。辩证要求：以上主症必备，兼具其余 3项次症。2.痰湿瘀结证主症：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，漏下不止。次
3、症：（1）胸脘痞闷，腰腹疼痛；（2）经间带下增多；（3）舌体胖大，紫黯，有瘀斑，苔白厚腻；（5）脉弦滑。辩证要求：以上主症必备，兼具其余 3项次症。3.阴虚火旺证主症：月经先期，经行血崩，或漏下不止。次症：（1）胸中灼热，或下腹内觉热；（2）乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝；（3）经后赤白带下，或黄白相杂；（4）舌质红，苔少津，或薄黄；（5）脉弦细或细数。辩证要求：以上主症必备，兼具其余 3项次症。4.肝郁脾虚证主症：月经正常或经行血崩，或漏下不止。次症：（1）小腹有下坠感、大便溏薄；（2）经后带下多清稀；（3）舌质淡白或苔薄白；（4）脉濡细或细弦。四、治疗方案：(一) 中医辩证分型治疗1.
4、气滞血瘀证：中医治法：活血化瘀，消癥散结。方选桂枝茯苓丸或大黄蛰虫丸加减；（1）桂技茯苓丸：活血化瘀，缓消癥块。主治妇人小腹宿有症块，按之痛，腹挛急。或经闭腹胀痛，白带多等证。对子宫肌瘤有良好的治疗作用。6g 蜜丸，1 次 1丸，1 日 12 次，口服。温水送服。 (2)大黄蛰虫丸：具有活血祛瘀，通经消痞兼清热的功效。主治瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，经团不行之癥瘕，口服 3克蜜丸，每次 12 丸，每日 l2 次，温开水送服。（3）血府逐瘀口服液 10ml（或颗粒剂，或丸剂） ，口服，一日三次。（4）可配合运用体针疗法，行气活血，祛瘀止痛。 【取穴】中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺，用泻法，
5、捻转提插，留针 20分钟，每日 1次，10 次为一疗程。（5）按摩：患者仰卧位，施术者站于其旁，用拇指指腹按揉神阙，气海，关元，天枢，四海，归来，子宫，气冲，血海，三阴交穴，每穴 1分钟，再用手掌搓热后，放置小腹部，沿顺时针方向摩腹 36圈后，改逆时针方向摩腹 36圈，最后用手掌自上而下平推腰背部1015 次，以酸胀为度，每日按摩 1次，10 次为疗程，经期停止按摩。2.痰湿瘀结证：（1）中医辨证选方：化痰除湿，活血消癥。方选苍附导痰丸和桂枝茯苓丸加减。（2）中药热奄包外敷下腹包块处，一日一次，经期停用。3.阴虚火旺证: （1）中医辨证选方：养阴清热，调经散结。方选保阴煎加减。（2）口服云南白
6、药化瘀止血，血止之后服用知柏地黄丸调理，8 粒，一日三次。 （3）四黄膏 100克，水蜜调后外敷下腹包块处，一日一次，经期停用。4.肝郁脾虚证：（1）中医辨证选方：疏肝解郁，扶正消癥。方选柴胡疏肝散加减。（2）香砂六君子丸 6g,口服，一日 3次，同时服用逍遥丸 15丸，口服，一日 2次。（3）体针疗法：取关元、子宫、足三里、三阴交为主，留针 10-20分钟，不直刺包块，不在经期进行。（二）手术治疗若肌瘤大于 2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：一）肌瘤剔除术：适用于 35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。浆膜下肌瘤或肌瘤间肌瘤多经腹或经腹腔镜下
7、肌瘤切除术；突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除。1.经阴或宫腔镜下子宫肌瘤切除术（1）手术适应症：肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤，已压迫输尿管致输尿管、肾盂出现水肿者。浆膜下带蒂肌瘤，发生扭转者。粘膜下子宫肌瘤脱出子宫颈口发生感染者。患者年龄虽大，但未绝经，要求保留子宫者。年龄在 40岁以下，生殖器功能正常有生育可能者。（2）手术禁忌症：凝血功能障碍者；全身情况差不允许手术者。肌瘤恶性变，或盆腔恶性病变。宫颈或阴道细胞学涂片异常，子宫内膜病理为异常增生保守治疗无效者为相对禁忌。合并有盆腔感染，粘连严重者。多发性子宫肌瘤，不易切除干净，无保留子宫可能者。2.经腹或腹腔镜下子
8、宫肌瘤剔除术（1）手术适应症：有月经过多、经期延长史，单发或多发浆膜下肌瘤，瘤体最大直径10cm,或带蒂肌瘤。单发或多发肌壁间肌瘤，瘤体直径最小4cm，最大10cm；多发性肌瘤10 个；术前已除外肌瘤恶变可能。（2）手术禁忌症：凝血功能障碍者。全身情况差不允许手术者。子宫多发性肌瘤，且无保留子宫的必要与价值，应选择子宫切除术。子宫肌瘤合并急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作者。子宫肌瘤有恶性倾向者。子宫肌瘤伴宫颈病变，特别怀疑恶性病变者。二）子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50 岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。手术方
9、式包括经腹子宫切除术、经阴子宫切除术及腹腔镜（辅助）下子宫切除术。1.经腹子宫切除术:（1）手术适应症：患者无生育要求，肌瘤较大充塞盆腔，子宫达 14周妊娠及以上者；经血过多治疗效果不佳，贫血较重者；出现膀胱、直肠等压迫症状者；肌瘤生长迅速有恶变倾向者；保守治疗失败，或肌瘤剔除术后再发，且瘤体大或症状严重者；盆腔粘连严重者。（2）手术禁忌症：患者高热，体温达 38.5以上，有严重盆腔感染者；凝血功能障碍者；合并有严重内外科疾病，全身情况差不允许手术者。2.经阴子宫切除术（1）手术适应症：盆腔无粘连、炎症，附件无肿块者；为腹部不留疤痕或个别腹部肥胖者；子宫和肌瘤体积在孕 14-16周大小以下，重
10、量在 600-700g以下者；有子宫脱垂者，也可经阴道切除子宫同时做盆底重建术；无前次盆腔手术史，不需探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者。（2）手术禁忌症凝血功能障碍者；全身情况差不允许手术者。3.腹腔镜（辅助）下子宫切除术（1）手术适应症：粘膜下子宫肌瘤者；子宫肌瘤2 个月妊娠大小者；子宫肌瘤合并功血、有症状的子宫肥大症者；患者无保留子宫必要，无生育要求者。（2）手术禁忌症：凝血功能障碍者。全身情况差不允许手术者。女性生殖器恶性肿瘤者。子宫或附件与周围脏器有严重粘连者。四、难点分析一、现状分析中医治疗子宫肌瘤方法多样，而且简便、安全、疗效确切
11、、患者易于接受，风险小，值得推广。但也存在不足：（一）肌瘤太大，长期压迫膀胱、肠管，影响患者生活质量。（二）恶变的肌瘤不宜行期待疗法及药物保守治疗。二、应对策略（一）做好妇女卫生保健工作，定期开展以“防癌”为主的妇科病普查。（二）及时采取有效综合治疗措施，中医保守治疗中定期复查，排除肌瘤恶变。（三）子宫肌瘤患者术后，可采取中医辨证论治等综合治疗，如穴位敷贴预防术后呕吐（内关、足三里） ，中药沐足促进术后恢复；预防肌瘤复发及调理患者体质。五、疗效评价参照中医病证诊断疗效标准（1）治愈：经量恢复正常，能维持 3个月以上，贫血明显改善；膀胱、肾盂及肠管压迫症状消失。（2）好转：经量明显减少或行经期正常，但不能维持 3个月以上，贫血较前改善；膀胱、肾盂及肠管压迫症状好转。（3）未愈：月经周期、经量无变化，贫血无改善；膀胱、肾盂及肠管压迫症状无缓解。
