1、急性阑尾炎（肠痈）围手术期中医诊疗方案肠痈，病名。痈疽之发肠部者。出素问厥论。肠痈可包括现代医学中的急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。是外科急腹症常见的一种疾病。本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以右下腹固定压痛，肌紧张，反跳痛为特征。 一、诊断（一）疾病诊断1、 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）本 病 多 由 进 食 厚 味 、 恣 食 生 冷 和 暴 饮 暴 食 等 因 ， 以 致 脾 胃 受 损 ， 胃 肠 传化 功 能 不 利 ， 气 机 壅 塞 而 成 ； 或 因 饱 食 后 急 暴 奔 走 ， 或 跌
2、 仆 损 伤 ， 导 致 肠 腑血 络 损 伤 ， 瘀 血 凝 滞 ， 肠 腑 化 热 ， 瘀 热 互 结 ， 导 致 血 败 肉 腐 而 成 痈 脓 。 外 科 正 宗 卷 三 ： “肠 痈 者 ， 皆 湿 热 瘀 血 流 于 小 肠 而 成 也 。 由 来 有 三 ：男 子 暴 急 奔 走 ， 以 致 肠 胃 传 送 不 能 舒 利 ， 败 血 浊 气 壅 遏 而 成 者 一 也 ； 妇 人 产后 ， 体 虚 多 卧 ， 未 经 起 坐 ， 又 或 坐 草 （ 胎 产 ） 艰 难 ， 用 力 太 过 ， 育 后 失 逐 败瘀 ， 以 致 败 血 停 积 肠 胃 ， 结 滞 而 成 者 二
3、也 ； 饥 饱 劳 伤 ， 担 负 重 物 ， 致 伤 肠 胃 ，又 或 醉 饱 房 劳 ， 过 伤 精 力 ， 或 生 冷 并 进 ， 气 血 凝 滞 而 成 者 三 也 。 ”2 西 医 诊 断 标 准 ： 参 照 第 7 版 外 科 学 教 材 （ 人 民 卫 生 出 版 社 ）（1） 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时或 10 余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。（2）胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。（3）全身症状 乏力、发热（达 38 度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。（4）腹膜刺激征 腹痛
4、转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外 1/3 交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。（5）病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。（6）实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。（7） B 超、CT 影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧
5、。 湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二 、 治 疗 方 案 （一）一般治疗适应症：（1）急性单纯性阑尾炎 ；（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ；（3）阑尾炎性包块或脓肿；（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲
6、硝唑等；使用解痉剂如 654-2。（二）中医辨证治疗（1）内治 瘀滞证 治法：行气活血 方药：大黄牡丹汤加减：大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝 方解：方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药。湿热证 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减：大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、红 藤 、 银 花 、 紫 花 地 丁 、 连 翘 、 乳香 、 没 药 、 元 胡 、 甘 草 、 败酱草、蒲公英方解：方中大黄泻
7、火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药。红藤煎剂清热解毒，活血化瘀。 热毒证 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺 方解：大黄牡丹汤方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是
8、为佐药。透脓散方中黄芪生用能益气托毒为君，当归、川芎活血和营为臣，山甲软坚散结为佐，皂角刺消散穿透，直达病所，软坚溃脓为使。合用以奏托毒溃脓之功。（2）外治 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂 150200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内 15cm以上，药液 30 分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。（三）手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥
9、漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ；（6）阑尾蛔虫症。（四）术后药治疗1、术后以通腑泄热，利湿解毒为法。 方用承气汤加减如下：大黄 10g 当归 10g 枳实 10g 厚朴 10g 丹皮 10g 丹参 10g 木香 10g 白术 10g茯苓 10g 莱菔子 10g 败酱草 10g未排气者可以煎水 300ml 灌肠使用。方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀；当归、丹参活血养血，以通淤滞；白术、茯苓、莱菔子健脾除湿，枳实、厚朴、木香、莱菔子通肠行气;败酱草清理解毒；全方合用共奏“通腑泻热，利湿解毒，行气活血“之功，术后
10、运用促进早日排气排便。术后待有肛门排气后，即可每日一剂，煎水 600ml 分三次内服， 连用 3 至5 日。2、穿孔或者粘连者，应该防止术后粘连和肠梗阻，应以活血化瘀、理气止痛为法。方用少腹逐瘀汤加减如下：小茴香 10g 干姜 5g 延胡索 5g 没药 10g 当归 10g 川芎 10g 官桂 5g 赤芍 10g 蒲黄 10g 五灵脂 10g 枳壳 10g 红花 10g 桃仁 10g术后待有肛门排气后，即可每日一剂，煎水 600ml 分分早、中、晚饭后 30分钟饭后口服， 连用 3 至 5 日。3、穴位治疗艾灸：内关 合谷 足三里 可以促进肠道蠕动，促进排气和减少肠道粘连。三、护理常规1术前护
11、理（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避免加强内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧 6 小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。（4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。3.
12、辨证施护（1 ）气滞血瘀型 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝 15g 调于 0.9%NS 中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。（2） 瘀滞化热型 病人发病 12 天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”（体
13、温升高，大便异常所致），“舒适的改变”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，清蒿酒或酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。（3） 热毒炽盛型 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致），“体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异常”（休克所致），“排便异常”（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗
14、阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。饮食调护：古人曰：“病得其养”。饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。（4） 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温
15、，适劳逸，节房事。体现由单纯的疾病护理转为以“人”为中心的全面护理特点。四、中医治疗难点及应对措施（一）难点分析：我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。（二）应对措施：加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。五、疗效评价1治愈：腹痛消失，腹部体征阴性，白细胞计数正常。2好转：腹痛减轻，白细胞下降。3无效：腹痛加重，甚至出现腹膜刺激征。乳核病（乳腺良性肿瘤）围手术期中医诊疗方案乳核是因情志所伤，冲任失调，瘀痰互结于乳房所致。以乳房部出现状如鸡卵的硬结肿块（多为单发），表面光滑，边界清楚，推之能
16、移，不痛，与月经周期无关为主要表现的瘤病类疾病。 一、诊断标准 参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京大学出版社，1994 年) 中乳腺纤维瘤病的诊断标准。（1）病史：本病多见于青年妇女，病程数月到数年以上。（2）临床体征：乳房各象限均可发生,可单发或多发,肿块呈圆形、卵圆形或扁形，肿块边界清楚、表面光滑、质韧、活动度好、与周围组织不粘连、无触痛；乳房胀痛、肿块与情绪变化和月经周期无明显关系。（3）靶X线乳房摄片、超声检查和针吸细胞学 检查有助诊断；必要时作组织病理学检查。二、术前中医治疗方案1.肝郁气滞症状：乳房胀痛、窜痛，乳房疼痛和肿块与月经、情绪变化相关，烦躁易怒，两协胀满，肿
17、块呈单一片状， 质软 ，触痛明显，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝理气，散结止痛。方药：柴胡疏肝散加味。柴胡9g、当归9g、白芍15g、香附 10g、郁金10g、陈皮6g、甘草 5g、公英18g、益母草18g。加减：肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加龙胆草10g、夏枯草12g，栀子15g以清肝泻热；乳房胀痛明显者，加元胡10g、川楝子10g、炙乳香，炙没药各4.5g理气化瘀止痛；痛经，乳房刺痛者，加五灵脂10、蒲黄10g。2.痰瘀互结症状：乳房刺痛，肿块呈多样性，边界不清，质韧，乳房胀痛和肿块与月经、情 绪不甚相关，舌质暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，苔腻，脉弦或滑。治法：化痰散结，活血祛瘀
18、。方药：逍遥蒌贝散加桃红四物汤化裁。柴胡6g，郁金10g，丹参15g，当 归9g，白术10g，茯苓15g，全瓜 蒌15g，浙贝母 10g，三棱10g，莪 术12g，桃仁6g 等。加减：肿块坚韧难消者，加山慈菇10g，生牡蛎 先煎 30炮山甲 先煎 10g，昆布12g，海藻12g以软坚散结；肿块坚硬，疼痛剧烈者，加乳香10g，没药10g，水蛭10g；食少纳呆者，加陈皮6，神曲15以健脾消滞开胃。三、术后中医治疗方案 （一）内治法 1.肝郁气滞症状：乳房胀痛、窜痛，乳房疼痛和肿块与月经、情绪变化相关，烦躁易怒，两协胀满，肿块呈单一片状， 质软 ，触痛明显，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝理
19、气，散结止痛。方药：柴胡疏肝散加味。柴胡9g、当归9g、白芍15g、香附 10g、郁金10g、陈皮6g、甘草 5g、公英18g、益母草18g。加减：肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加龙胆草10g、夏枯草12g，栀子15g以清肝泻热；乳房胀痛明显者，加元胡10g、川楝子10g、炙乳香，炙没药各4.5g理气化瘀止痛；痛经，乳房刺痛者，加五灵脂10、蒲黄10g。2.痰瘀互结症状：乳房刺痛，肿块呈多样性，边界不清，质韧，乳房胀痛和肿块与月经、情 绪不甚相关，舌质暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，苔腻，脉弦或滑。治法：化痰散结，活血祛瘀。方药：逍遥蒌贝散加桃红四物汤化裁。柴胡6g，郁金10g，丹参15g，当 归
20、9g，白术10g，茯苓15g，全瓜 蒌15g，浙贝母 10g，三棱10g，莪 术12g，桃仁6g 等。加减：肿块坚韧难消者，加山慈菇10g，生牡蛎 先煎 30炮山甲 先煎 10g，昆布12g，海藻12g以软坚散结；肿块坚硬，疼痛剧烈者，加乳香10g，没药10g，水蛭10g；食少纳呆者，加陈皮6，神曲15以健脾消滞开胃。（二）中成药及其他疗法 1.月经前14天服用“消癖口服液 1号” 每次1支，每日三次。消癖口服液1号为“消”实治标主要制剂，是在疏肝活血、消滞散结的基础上，重用消滞回乳药，如生麦芽、山楂等，可降低血中雌激素绝对值，抑制催乳素分泌，调整黄体生成素与孕酮的不足，制约或避免雌激素对乳腺
21、组织的不良刺激。2.月经后14天服用“消癖口服液 2号” 每次1支，每日三次。消癖2号为“补” 虚治本主要制 剂，有温 肾助阳、调摄冲任之功效。现代药理研究表明，其中的温肾助阳药如仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等能增强下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能，具有多水平、多靶器官的调节作用，有性激素样作用，促进性腺、性器官发育，调整激素平衡，提高机体免疫功能，并有直接抗癌及抗突变作用，有可能延缓或阻断乳腺增生病癌变倾向。偏痰湿郁结者加服“消癖口服液 3号” ，每次 1支，每日三次；偏淤血内阻者加服“消癖口服液 4号” 每次1支，每日三次；乳核日久、肿块硬韧，伴有乳头溢液者加服“ 消癖口服液5号”每次1支，每
22、日三次；偏肝郁化火者加服“消癖口服液 6号” 每次1支，每日三次。注：月经期间停用药。3.神灯理疗：每次30分钟，每日1次，10天为1疗程。4.微波理疗：每次15分钟，每日1次，10天为1疗程。5.中药贴敷治疗：乳散贴（本院协定方）贴于乳根、期门等穴，每2日1次，20天 为1疗程。6.手术治疗：经内服外治症状与体征无缓解、短时间内肿块明显增大、行乳腺肿物切除活检。7.其他治疗：心理治疗、饮食治疗、运动疗法和经前和谐的性生活。四、疗效标准 综合疗效评定：参照2002年中华全国中医学会外科学会乳腺病专业委员会制定的乳腺增生病疗效评价标准。计算治疗前后积分改善率改善率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%疗效判定标准治愈：改善率90%。显效：改善率70%-90%。有效：改善率30%-69%。无效：改善率30%。
