1、第 二 章 水、电解质、酸碱平衡失调患者的护理,外科护理学,教学目标,能正确判断水、电解质及酸碱失衡掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理,第一间隙：细胞内液第二间隙：细胞外液 （组织间液15%和血浆5%）第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液,体液含 水、溶质（电解质、非电解质）总量占体重：男60%、女55%组成 ：细胞内液占40%、细胞外液占20%,水,体液组成及分布,电解质,细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质,细胞内液： K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质,主要成分,第一节 概 述,体液平衡的调节,一、水平衡二、电解质平衡三、酸碱平衡四、渗透压平衡,正
2、常人体每天水份摄入和排出动态平衡,一、水平衡,非显性失水,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温每升高1-增加失水35ml/kg*日高温：出汗湿透一件衬衫失水约1000ml气管切开： 正常蒸发的-倍大面积烧伤和肉芽创面: 失水更严重。,二、电解质平衡,钾(K+)的平衡,来源：食物（蔬菜等）需量： 2-3 g/天吸收：消化道代谢：主要存在于细胞排出：肾脏（主要）、 粪便特点：多吃多排、少吃少排、 不吃也排（尿钾）,酸中毒时，细胞外 细胞内，伴高钾血症 肾H+-Na交换加强而K+ -Na交换减弱，肾排钾减少。,K+,H,钠(Na)的平衡在细胞外液，占90%以上由食盐获得，5-10g/日维持细胞外液
3、的渗透压。正常135-150mmol/L。特点：多吃多排、少吃少排、 不吃不排（尿钠）,血液容量的调节,循环血量,肾素分泌,血管紧张素生成,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠、水的重吸收,循环血量,抑 制,肾是水和电解质代谢平衡调节的重要器官，用过抗利尿激素和醛固酮来调节，所以体液平衡依赖神经和激素的调节作用。,三、酸碱平衡,血液PH正常值是7.35-7.45调节： 血液中的缓冲系统：HCO3-/H2CO3 20:1 肺的呼吸：PCO2刺激呼吸中枢肾脏的调节:排H和NH3，吸收Na和HCO3- 维持血浆HCO3-浓度和尿PH值6.0动态平衡。,正常酸碱平衡,体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：
4、 挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 50-90mmol/天/人 代谢产生2. 碱及其来源： 蔬菜及水果 代谢产生,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多） 碱贮 （呼出）,呼吸调节,肾的调节,在酸碱平衡的调节中起重要作用。排出固定酸及保留碱性物质的量。Na+-H+交换，排H+HCO3-的重吸收分泌NH4+排出有机酸,PH值：指溶液中H+浓度的负对数。正常值 7.357.45，平均7.40。动脉血氧分压(PaO2):物理溶解在动脉血中的 氧分子所产生的张力。正常值80100mmHg。动脉血二氧化碳
5、分压(PaCO2)：是指血浆中 以物理状态溶解的CO2分子所产生的张力。正常 值35-45mmHg，平均40mmHg。,酸碱平衡的指标和意义,酸碱平衡的指标和意义,标准HCO3-(SB)：隔绝空气的全血标本，在标准状态下（血氧饱和度100%、T37、PaCO240mmHg）所测得的血浆HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，是判断代谢性酸碱平衡的指标。实际HCO3-(AB)：隔绝空气状态下，血标本中测得的实际HCO3-含量。受呼吸和代谢两方面因素影响。AB和SB正常值：2227mmol/L(平均24mmol/L) AB=SB 正常 ABSB 呼酸 AB6% ，外加脑功能障碍症状,高渗性缺水,重点哦
6、,诊断： 病史 + 临床表现 + 实验室检查尿比重、尿钠血钠150mmol/L血浓缩（RBCHBHCT）,治本：根除病因治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml)根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml,高渗性缺水,治 疗,注意：补水为主，酌情补钠,低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。 病因 1.消化液的持续丢失：如反复呕吐，长期
7、胃肠减压 2.大面积慢性渗液 3.肾排钠过多：如用利尿剂未注意补钠。 4.等渗缺水补水过多。,（二）低渗性缺水,掌握哦,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少,病理生理,低渗性缺水,剌激垂体后叶-ADH,尿量（早期）,低渗性缺水,特点,细胞外液低渗细胞外液容量减少,周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕等中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg，恶心、 呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少重:血清钠40mlh补钾。,治疗,低渗性缺水,病史临床表现实验室检查尿比重1.010,尿钠、氯血钠135
8、mmol/L血细胞计数增高,诊断,病因：胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等,（三）等渗性缺水,等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。,掌握哦,等渗性缺水,特点,界于高渗性缺水和低渗性缺水之间,病理生理血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,特点：缺水表现，缺钠表现。轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量，脱水征，但不口渴。中:失液占5%体重，P，肢端湿冷、血压不或降低等血容量不足表现。重:
9、失液占6% -7%体重，休克，酸碱失衡,等渗性缺水,临床表现,掌握哦,治疗积极积治疗原发疾病 迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+生理量）预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）,等渗性缺水,诊断 病史+症状+实验室检查:血液浓缩尿比重血气分析判断酸碱中毒,（四）水中毒,水中毒：各种病理原因导致水在体内积聚，细胞外液稀释，导致低钠血症，同时水向细胞内转移而引起细胞内水肿。 病因： 1. 心肝肾功能不全，水排出障碍或停止排出水份。 2. 摄入水过多，输液过多而快或大量清水洗胃和灌肠； 3. 应激状态下抗利尿激素增多，导致非电解质溶液增多。临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢
10、性水中毒：体重增加，下肢有指凹性水肿，乏力，嗜睡等 血清钠120mmol/L,*三 种 脱 水 表 现 的 鉴 别,缺水或缺钠程度的评估,*三 型 脱 水 的 比 较,二、电解质平衡失调,低钾血症、高钾血症、低血钙症低血镁症,（一）低 钾 血 症,血清钾30ml/h或500ml/d控制速度:静脉点滴不 60滴/min掌握浓度:稀释后静脉滴注，不0.3%限制总量:每日量一般23g,缺钾者45g， 严重者68g5.严禁静脉推注：大量补钾心电监护，观察P、R、 BP、尿量，测血清钾和心电图,（二）高 钾 血 症,血清钾5.5mmol/L病因：钾摄入多；钾排出减少；钾体内转移； 4.代谢性酸中毒临床表
11、现：神经-肌肉兴奋性降低：肌肉无力，手足麻木和异常感、腱反射消失、呼困、软瘫。抑制心肌：心率慢、心率不齐，心电图出现T波高而尖神志淡漠和意识不清皮肤苍白、湿冷、血压改变（早升晚降）治疗原则： 治疗原发病 禁钾：药物和食物； 抗钾：心律失常； 转钾：碱化细胞外液，5%SB；促进糖原合成的氯化钾极化液： 10%GS500ml/25%GS200ml+胰岛素12.5U；加速蛋白质合 成和高糖、高维生素、高植物油饮食。 5.排钾：降血钾树脂口服或灌肠，口服甘露醇和山梨醇导泻、 10%GS保留灌肠，最有效方法血液透析。,（三）低 钙 血 症,血清钙低于2.25mmol/L。病因：1. 重症胰腺炎、大量输血
12、、坏死性筋膜炎、消化道瘘、大面积 烧伤、肾衰竭等疾病。 2.甲状旁腺功能受损：或放疗照射颈部造成。临床表现：1.神经肌肉细胞兴奋性增高：手足麻木、自发性手足抽搐，易激 动，口、指尖针刺感。2.肌肉疼痛、腱反射亢进、耳前叩击试验和束臂试验阳性。治疗原则： 1.治疗原发病， 2.补钙：静推10%葡酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml。 3.长期治疗可口服钙剂和维生素D，限制含磷高的食物。 4.纠正碱中毒,（四）高 钙 血 症,病因：甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、服用过量维生素D、肾功能不全等。特点：血清钙大于2.75mmol/L。临床表现：主要表现为便秘和多尿。治疗原则：治疗原发病，促进钙排泄，
13、降低血清钙浓度。,（四）低 镁 血 症,血清镁0.75mmol/L病因：1. 长期禁食饥饿、吸收障碍综合征、肠瘘2.长期输注无镁的液体，肠外营养液未加镁。3.急性重症胰腺炎临床表现（与低血钙相似）：神经、肌肉、中枢系统亢进： 1.面色苍白、记忆减退、精神紧张、肌震颤、手足抽搐，耳前 试验和束臂试验 2.易激动、严重烦躁不安、谵妄和惊厥。 3.补钾和钙后仍有抽搐 4.镁负荷试验：输氯化镁和硫酸镁，少量尿镁排出。治疗原则： 1.去除病因 2.补镁：轻者口服，重者肌注或静滴氯化镁和硫酸镁。,高 镁 血 症,血清镁高于1.25mmol/L临床表现。临床表现：中枢和周围神经传导障碍、肌肉软弱无力、腱反射
14、减弱，严重者可出现呼吸肌麻痹和心跳骤停。治疗：停用镁剂，给予钙剂拮抗。,低 磷 血 症,血清无机磷浓度小于0.96mmol/L。临床表现：常表现为神经肌肉症状，如头昏、厌食、肌无力等，严重时可出现抽搐、精神错乱、昏迷甚至呼吸肌收缩无力而死亡。治疗：治疗原发病，静脉补充磷。,高 磷 血 症,血清无机磷浓度高于1.62mmol/L。临床表现：常常表现为继发的低钙血症的表现。治疗：针对原发病，纠正低钙血症。,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,第三节,血浆PH值7.35-7.45。7.45碱中毒按发生原因分：代谢性和呼吸性按发展阶段分：代偿性和非代偿性诊断依靠：病因、临床
15、表现和血化验处理原则：去除病因，纠酸保碱、补液等治疗,概 述,（一）代谢性酸中毒,病因：1.体内产酸过多；缺水、高热、饥饿、糖尿病等2.体内排出碱过多；消化液大量丢失如腹泻，肠瘘3.摄入酸性物质过多：或酸性药物过多 4.排酸减少：高血钾、急性肾功能不全，排H吸HCO-3 临床表现：呼吸的影响：（Kussmal呼吸）呼吸深快，有酮味。中枢神经系统影响：头晕、头痛、嗜睡，严重者昏迷。心血管功能影响：心率快，心音弱、血压低，面部潮红，紫绀。治疗原则： 1.治疗原发病 2.纠正酸中毒：重度时补5%SB,注意低血钙和低血钾。,（二）代谢性碱中毒,病因：1.酸性物质丢失过多：长期禁食、呕吐、胃肠减压导致低
16、钾低氯性酸中毒2.碱性物质摄入过多：输入过量SB、输血和全胃肠道营养等3.低血钾症：细胞内外H-K 交换， H 4.利尿剂：导致低氯性碱中毒临床表现：中枢神经系统：脑细胞代谢障碍：焦虑、激动、头晕、谵妄、嗜睡和昏迷等肌肉神经应激性：肌张力增高，手足抽搐，腱反射亢进。呼吸系统：抑制呼吸中枢，呼吸浅而慢 循环系统：心率不齐、心率加快治疗原则： 1.治疗原发病；2.轻者补充NS和KCL 3.重者口服氯化铵或滴注盐酸 4.纠正碱中毒不必过于迅速，也不必完全纠正。,（三）呼吸性酸中毒,病因：通气不足1.呼吸功能障碍：见于胸外伤、手术、术后并发症2.麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机使用不当3.呼吸中枢性疾病导
17、致呼吸道不畅临床表现：1.呼吸困难、乏力、胸闷、气促、发绀、头晕、头痛，甚至谵妄和昏迷。2.脑缺氧可致脑水肿、脑疝，直至呼吸骤停。治疗原则： 1.治疗原发病 2.保持呼吸道通畅：保证通气，解除气道痉挛，吸痰、必要时气切。 3.改善肺换气功能：吸氧，呼吸兴奋剂、呼吸机。吸氧浓度6070% 4.纠正酸中毒：中和碳酸的药：氨基丁三醇,（四）呼吸性碱中毒,病因：过度通气 1.中枢神经性疾病：如脑损伤等引起过度换气。 2.辅助呼吸使呼吸过多，CO2排出过多，造成低碳酸血症。 3.休克、疼痛、高热、癔病等临床表现：1.呼吸急促、胸闷、表情淡漠、头昏和晕厥。2.手足和面部肌肉麻木、震颤，有时抽搐。3.危重患
18、者发生急性呼吸性碱中毒，提示预后不良或将发生呼吸窘迫综合征。治疗原则： 1.治疗原发病 2.增加呼吸无效腔：纸罩盖住口鼻或调整呼吸机，吸入含 5%CO2的含氧气体。 3.处理手足抽搐： 静推10%葡酸钙,共同特征是pH值与酸或碱中毒一致， PaCO2和 HCO3-呈同向变化， 原发改变更明显,酸碱平衡失调主要生化指标变化特征,酸碱平衡失调类型 pH HCO3- PaCO2,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,共同特征是pH值与酸或碱中毒一致，PaCO2和 HCO3-呈同向变化，原发改变更明显,酸碱平衡失调主要生化指标变化特征,酸碱平衡失调类型 pH HCO3- PaCO2,
19、呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,第 四 节水、电解质、酸碱失衡病人的护理,护理程序,评估 评 诊断 价 计划 实施,意识状态,生命体征,瞳孔,一般情况,心理状态,特殊检查或药物治疗,排泄物、呕吐物、引流液,护理评估,一、健康史二、身体状况 1.生命体征 2.出入液量是否平衡 3.精神神经系统 4.泌尿系统 5.消化系统 6.心血管系统 7.皮肤和粘膜三、辅助检查四、心理社会,护理问题,1.表情淡漠、乏力、腹胀2.体液不足3.电解质紊乱4.体液过多5.有皮肤完整性受损的危险6.心排血量减少7.低效性呼吸型态8.有受伤的危险9.焦虑和恐惧10.知识缺乏和合作11.潜在并发症
20、：心脏停搏、尿储留、脑水肿、休克等,护理目标,1.去除病因2.消除水、电解质、酸碱平衡紊乱达到动态平衡3.维持皮肤完整性，预防潜在并发症4.维持正常呼吸和循环5.恢复中枢神经功能，控制意外伤害6.消除症状，恢复活动耐力7.消除紧张和恐惧心理,护理措施,一.根本措施：去除病因，处理原发病二. 补液护理三.纠正体内液体量过多四.维持正常的呼吸交换型态五.提高活动耐力六.保持皮肤和粘膜的完整性七. 预防意外伤害的危险八.预防和改善并发症九.心理护理,（一）定量（补液总量）1.日需量（生理需要2000-2500ml/d ）2.失调量（累计损失量） 指患者发病到入院时已经丢失的体液量。 高渗及等渗性缺水
21、按轻、中、重脱水程度来评估补充。 按失水占体重的百分比计算：轻度3%、中度5%、重度6%以上 低渗性缺水按缺钠程度估计： 轻度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg3.继续损失量（额外损失量） 指患者治疗过程中继续丢失的体液量。 体温升高1，每日补充3-5ml/kg; 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml; 气管切开者应额外补充500-700ml(正常人的23倍）。 继续损失量的补充一般在第二日补给！,二.补液的护理 *,(二)定性：液体种类1.日需量：葡萄糖100-150g、钠5-9g，氯化钾2-3g NS5001000ml、余5%10%GS+10%KCL2030ml 2.失调
22、量：高渗性脱水以补充水分为主：5%GS。低渗性脱水补充等渗盐水（平衡液）为主，严重者可补充高渗盐溶液。等渗性脱水补充:等渗盐水（平衡液）和葡萄糖各半量。3.继续损失量：“丢什么、补什么”。,二.补液的护理 *,（三）补液方法：补液原则 （三先三后，两早一防）先盐后糖、先晶后胶、先快后慢见尿补钾、液种交替纠酸补碱、酌情调整早期碱化，早期利尿预防并发症 应边治疗、边观察、边调整,二.补液的护理 *,（四）补液观察记液体出入总量注意输液时间、速度和量观察输液是否顺利观察穿刺部位输液反应,二.补液的护理 *,（五）补液疗效观察指标精神状态血容量是否恢复缺水征象生命体征及心肺功能尿量体重改变中心静脉压与
23、血压辅助检查,二.补液的护理 *,（六）补液途径周围浅静脉：一般输液和营养液深静脉置管：全胃肠外营养和高渗性液体 锁骨下静脉、颈内静脉,二.补液的护理 *,三.纠正体内液体量过多,严格限制水钠的摄入量：尤其老年人、心血管疾病者、 开胸术者、颅脑疾病手术者，盐水入量不超过5001000ml。停止增加体液量的各种治疗手段：大量水洗胃、灌肠，大量低渗液对疼痛、休克、出血、创伤、大手术、急性肾功能不全者，按计划补液，不可过量、过速。对脑水肿、肺水肿和急性肾功能衰竭者，及时测量体重，严格记录液体出入量和时间，观察生命体征，检测尿比重等，必要时血透。对严重者给予高渗液和利尿剂，排除过多水分。,四.维持正常
24、的呼吸交换型态,1.采取半卧位，有利呼吸，是病人舒适2.观察呼吸状况：呼吸频率、幅度、深度和呼吸困难情 况，早发现早处理。3.指导有效深呼吸和翻身拍背，进行有效咳嗽、雾化吸入4.严重者予气管插管、呼吸机辅助呼吸或气管切开,五.提高活动耐力,去除造成无耐力的因素：低钾、低钙、低镁、低钠、低血压等。严格记录体液的出入量，动态监测水、电解质、酸碱平衡紊乱。增加患者的耐受力，根据病情调整活动量、方式、活动内容和时间，循序渐进，由弱到强，由小到大。从时间短到时间长，从一种到多种。,六.保持皮肤和粘膜完整性,1.加强生活护理，保持皮肤干燥、清洁2.保持床单位的整洁和干净3.对活动受限者，应避免长期受压，定
25、期翻 身按摩，促进血 液循环，防止压疮发生。4.加强口腔护理，经常漱口，口腔溃疡或炎 症时予药物治疗。,七.预防意外伤害的危险,对嗜睡和昏迷患者，要加床栏和限制活动病房后内不放置危险物品，病房与外界相同的地方也要采取措施，减少意外伤害的可能。对低血压和体质虚弱者，要求陪护，不单独活动。会哦东要缓慢，量力而行。建立安全有规律的活动方式，根基情况确定主动活动和被动活动，确定活动内容、方式、时间长短和量大小。,八.预防和改善并发症,严密观察病情，加强水、电解质、酸碱平衡紊乱的监测，发现问题及时处理治疗过程中发现休克、心律紊乱等问题及时报告，积极配合抢救。高血钾症有发证心跳呼吸骤停可能，应立即采取抢救
26、措施，以发生时立即心肺复苏抢救。,九.心理护理,患者的焦虑和恐惧感：做好解释和安抚，配合治疗。做好患者及家属的宣教和告知，给予关爱护理工作耐心、技术操作熟练。,健康宣教,说明水、电解质、酸碱平衡的重要性。不能进食患者尽早解除胃肠减压，注意口腔卫生，鼓励患者下床活动，定时排便，给予心理支持，避免社交隔离。受伤严重者，彻底啊清创并抗感染，避免大量输库血。预防高钾血症。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物和异物，严防呼吸道堵塞，术后勤翻身排背和雾化吸入。,护理病例,患者，男性，55岁，持续性腹痛1天，伴恶心、呕吐、口渴。体查：T38.5、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、体重65
27、kg,皮肤粘膜干燥、弹性差，眼窝稍凹陷，表情淡漠、呼吸深而快，口唇樱红。心肺（-），腹稍涨、全腹均有压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。腹穿少量脓性液，实验室：WBC15*109/L,中性粒C85%,血清钠125mmol/L，血清钾3.0mmol/L，血PH值7.35，PaCO218mmol/L,尿比重升高。EKG 心率快，T波变平或倒置，S-T段降低；B超示腹腔有少量液体。诊断：急性腹膜炎、中度缺水、低钾血症和代谢性酸中毒。请作出该患者的护理计划！ 1、如何进行护理评估？ 2、患者存在哪些护理问题 3、确定哪些护理目标 4、应实施哪些护理措施？ 5、怎样安排患者的输液？,补液疗法
28、,1、中度等渗性缺水2、补液量=累计损失量+继续损失量+生理需要量 累计损失量 65kg5%=3.25kg(3250ml) 继续损失量 500ml 生理需要量:按公式 A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml= 10100+1050+4520=2400ml 第一天：1600+500+2400=4500ml。 余下的累计损失量第二天补给 3、按补液原则进行。,复习思考题,钠与钾平衡调节的异同点。酸碱平衡的调节机制。等渗性、低渗性、高渗性缺水和水中毒的特点、病理生理变化、临床表现与治疗原则。低钾、高钾血症的特点、临床表现，低钾血症的补钾原则。低钙血症的特点、临床表现、治疗原则。代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的特点、临床表现和治疗原则。水、电解质、酸碱失衡病人常见的护理诊断及护理方法。,共同特征是pH值与酸或碱中毒一致，PaCO2和 HCO3-呈同向变化，原发改变更明显,酸碱平衡失调主要生化指标变化特征,酸碱平衡失调类型 pH HCO3- PaCO2,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,谢谢聆听！,
