1、类别部门制度护理管理编号HLzg-1-008名称护理不良事件上报制度生效日期0000-09-01制定单位护理部修订日期0000-08-09版本第5版一 制度目的为规范各科室不良事件的上报流程、处置行为，加强科室不良事件管理，减少乃至避免不良事件的重复发生，保障安全。二 适用范围全院护理人员。三 主要内容1 护理不良事件是指护理和治疗预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血或输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失、设备设施引起的损害等）等情况。2 不良事件分级2.1 警告事件（级事件）非预期的死亡，或是非疾病自然
2、进展过程中造成永久性功能残障或障碍。2.2 不良后果事件（级事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。2.3 未造成后果事件（级事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。2.4 隐患事件（IV级事件）由于及时发现并及时修正错误，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。3 护理不良事件报告原则3.1 级和级事件属于强制性报告事件。对于能够主动、及时上报，且不属于责任事故者予以免责。对瞒报、漏报、谎报、缓报者予以相应处罚。3.2 级和IV级事件属于鼓励性报告事件。遵照自愿、保密、非惩罚、非公开性原则，对
3、于报告及时、数量多、有效干预降低不良事件影响度的人员给予适当奖励。4 护理不良事件报告流程4.1 发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）及护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。4.2 电话报告：发生级和级事件当事人应立即报告护士长，同时紧急电话（2小时内）上报部护士长和护理部。级和IV级事件当事人要当班报告护士长，引起纠纷或投诉时立即电话汇报。当事科室24小时内电话汇报部护士长和护理部。科室护士长及当事人应准确地收集与不良事件有关的资料，及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。4.3 网络
4、上报：级和级事件，24小时内填写不良事件上报系统。级和IV级事件48小时内填写不良事件上报系统。报告内容（见不良事件上报系统表格）。4.4 书面报告：当事科室护士长于1周内组织事件调查、组织全体护理人员进行讨论、分析，制定整改措施，填写完善护理不良事件上报表，签字后上报护理部。4.5 部护士长负责对部内上报的不良事件管理、审核，督促相关科室对不良事件及时调研、核实及改进。5 不良事件管理要求5.1 科室对发生的不良事件要重视，严肃对待，积极处置好病人后要带领科室人员及时进行事件分析和警示，发生级事件及以上（以及较重要的级事件）要进行根因分析，做RCA分析报告，讨论制定整改措施。护士长负责督导整
5、改措施的落实，对整改情况进行重点跟踪。 5.2 护理部认真阅读不良事件报告，对病区提出督导意见，评价整改效果，必要时参加科室不良事件分析会，给予提出意见和建议，指导和协助积极整改。有需要时护理部组织相关专业小组（相关专业科室）进行同一类不良事件根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生，护理部、部护士长和科室护士长对整改措施的落实情况进行重点跟进，对不良事件形成完整的闭合式管理，体现质量的持续性改进。6 加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理
6、人员主动上报不良事件。6.1 对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密和保护措施。6.2 鼓励护理人员主动上报不良事件，对于主动上报IV级隐患事件的个人，科室给予适当奖励。6.3 提高不良事件信息上报系统的敏感性。护理部、部护士长及科室护士长不定期与病人、陪人、医护人员等多方面进行沟通，以了解有无不良事件漏报现象。如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，护理部将视情节严重程度给以相应处罚。6.4 发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报者或隐报、瞒报者，根据不良事件管理制度要求给予相应的处罚。市立医院护理不良事件上报表科室： 报
7、告日期： 年 月 日 时 分 A.患者资料：1.姓名： 2.性别：男 女 3.年龄： 4.职别： 5.住院号： 6.临床诊断： 7.入院时间：B.不良事件情况：事件发生时间： 年 月 日 时 分事件发生地点：病房 治疗室 处置室 走廊 厕所 病区外 输液室 留观室 其他：事情经过及后果（当班护士填写）： 当班护士签名： 护士长审核签名：C.不良事件类别：医嘱执行错误 服药、注射、处置查对错误 输血查对错误 饮食查对错误 手术查对错误供应室查对错误 身份识别错误 跌倒 坠床 烫伤 药物外渗 非难免压疮导管脱落/拔出 吞噬异物 标本差错 文书书写错误 走失 外伤 失窃严重输液、输血反应 烧伤（火
8、电) 自杀 猝死 其他： D.不良事件定性：警告事件（级事件） 不良后果事件（级事件） 未造成后果事件（级事件） 隐患事件（IV级事件）跌倒、坠床伤情认定级别：无 轻度（严重程度1级） 中度（严重程度2级） 重度（严重程度3级） 死亡E涉及当事人情况：当事人（1）姓名： 职称： 年资：当事人（2）姓名： 职称： 年资：F.本科室原因分析及改进措施：时间： 地点：参加人员：原因分析：改进措施及处理意见： 护士长签名：G.护理部督导意见： 督导人签字： 年 月 日H持续改进结果:（可附页）不良事件级别分类标准：1、警告事件（级事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能残障或障碍。2
9、、不良后果事件（级事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3、未造成后果事件（级事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件（IV级事件）由于及时发现并及时修正错误，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。跌倒或坠床伤情认定标准：1、无：患者未因跌倒而受伤（无体征或症状），X 线、CT 或其它跌倒后评估未发现受伤情况。2、轻度（严重程度 1 级）：住院患者跌倒导致血肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。3、中度（严重程度 2 级）：住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤
10、，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。4、重度（严重程度 3 级）：住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等。5、死亡：住院患者因跌倒受伤而死亡（而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死）。 XXXX年 16 月份护理不良事件汇总分析序号发生时间不良事件类型分级是否形成纠纷患者转归 原因分析：整改措施：效果评价：xxxx年16月份护理不良事件汇总分析xxxx年16月份护理不良事件汇总表序号发生时间不良事件类型分级是否形成纠纷示例图示例图患者转归1xxxx.01.06烫伤不良事件否2xxxx.01.09给药错误未造成后果事件否3xxxx.02.09跌倒未造成后果事件否4xxxx.
11、03.11导管滑脱不良事件否5xxxx.04.14烫伤不良事件否6xxxx.04.19医源性皮肤损伤不良事件否7xxxx.05.20跌倒未造成后果事件否8xxxx.06.21跌倒未造成后果事件否示例图示例图 示例原因分析：1、安全宣教仍不到位。2、安全防护措施虽有宣教，病人对安全宣教的内容重视不足，依从性差。3、护士对安全防护措施落实重视不足，导致防护措施落实不到位。4、未严格执行查对制度，尤其是反问式查对落实不到位。5、科室对拔针换针流程培训不到位，治疗护理项目执行单使用不规范。整改措施：1、加强安全措施宣教，及时进行效果评价，提高病陪人对安全防护措施的重视。2、护士长重点督查安全防护措施的
12、落实情况，确保安全防护措施落实到位。3、加强查对制度的专项检查，操作时严格执行反问式查对。4、科室对拔针换针流程进行全员培训，严格按照拔针换针流程进行操作，对于夜间输液患者及时将治疗护理项目执行单挂于床前以便核对。护理不良事件登记报告制度一、 在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、 科室有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。三、 科室应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。四、 发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。五、 发生护理缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
