1、ACS,石啟仲,何為 ACS ?,ACS( Acute coronary syndrome),1.不穩定型心絞痛 2.無 Q 波的心肌梗塞 3.有Q 波的心肌梗塞,ACS,急性心肌梗塞發作後約有1/3的病患會死亡，而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生，且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。 早期死亡的主要原因大多為心率不整，尤其是心室纖維顫動；因此對冠心症病患的處置，應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的照護原則，期使病患在發作後儘速獲得適當的醫療照顧,時時要找出 VF . sudden cardiac arrests 最常見的原因(約85%90%)即是Vf,Vf唯一有
2、效的治療就是去顫,每晚1分鐘,活命的希望就減少7-10%. 立即辨識出 VF/ pulseless VT 一分鐘內去顫約90%可成功,5分鐘內去顫約50%可成功.,時時要找出 VF,到院前之處置,到院前由EMT作12-lead EKG，並傳送至醫院急診，此舉可讓醫師及早確認病人是否發生了AMI，而院方可於病人送達醫院前作好一切後續緊急處置的準備工作 (Class I) 若有醫師隨同到達現場或預計運送時間可能長達一小時以上，可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療 (Class IIa) 一旦發生心室顫動及早以AED去顫,到院前之檢傷,若AMI引發了心源性休克、肺臟鬱血或肺水腫、心率大於100 bpm、
3、收縮壓低於100mmHg 箏症狀，應直接把病人送往有能力做緊急心導管血管整形術 (PTCA)或 冠狀動脈繞道手術(CABG)的醫療院所,胸痛之初步評估,病史問診AMI之特徵，血栓溶解劑的禁忌症 生命徵象，理學檢查 12-lead EKG，EKG monitor 胸部 X 光 心肌血清酵素濃度、電解質、凝血時間 血氧飽和度,急性心肌梗塞的確定診斷,病史:(1).典型胸痛 (2).冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血症 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經後婦女 PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。,急性心肌梗塞的確定診斷,心臟酵素的變化:
4、CK-MB/CK 5% Troponin I 上昇,急性心肌梗塞的確定診斷,連續性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇，2 Leads) 1. V1-2 ：心室中膈 2. V3-4 ： 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL ：左心室側壁 4. II 、III 、aVF ：左心室下壁，30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節段顯著下降：後壁 PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞,致死性胸痛之鑑別診斷,急性心肌梗塞(AMI)/不穩定性心絞痛(Unstable Angina) 主動脈剝離(Aortic Dissection) 肺栓塞(PE/PI) 張力性氣胸(Tensio
5、n Pneumothorax) 食道破裂(Esophageal Rupture),急性心肌梗塞 Killip 分級,第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音) 第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音) 第三級：重度左心室衰竭或肺水腫 第四級：心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候),胸痛之初步處置 “MONA”,Morphine IV 2 4 mg q5 10 minutes Oxygen 4 L/min NTG (含舌下或噴鼻腔) Aspirin 160 325 mg (咬碎吞),嗎啡的使用 Morphine,當 NTG無法
6、解除 AMI 引發的持續胸痛時，應考慮靜注嗎啡 透過引發靜脈擴張，嗎啡可降低心室之前負荷(preload)，舒緩血管鬱血狀態,氧氣之使用 Oxygen,有証據顯示投予氧氣可減輕心肌缺血之傷害 有証據顯示投予氧氣可降低ST 節上升的幅度,硝酸甘油之使用 Nitroglycerin,適用於 1.疑似缺血性心絞痛。 2.急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭，大片前壁心肌梗塞，持續性或反覆性缺血性心絞痛或高血壓前24到48小時。 3.對於反覆性缺血性心絞痛或持續性肺積水的病人，即使用超過48小時，還是可以繼續使用。 劑量: 1.舌下含片 0.4 mg，若無效可以每5分鐘給一顆，最多不超過三顆 2.最初靜脈可注射
7、12.5-25.0 g，然後持續給予10-20g/min。 禁忌症: 1.收縮壓小於90 mmHg 2.嚴重心跳過慢或過快 3.右心室心肌梗塞 4.24小時內有使用過威而剛,阿斯匹靈之使用 Aspirin,Aspirin 可迅速而且幾乎完全地抑制 thromboxane A2 之產生 若病人正在噁心嘔吐或有消化性潰瘍，可考慮使用Aspirin (325 mg)肛門 塞劑，既安全又有效,以12-lead EKG 為中心之 ACS 檢傷分類,ST 節上升 或 新出現的LBBB ST 節下降 或 T 波倒置 無 ST 節或 T 波 之異常,Figure .12-lead ECG showing le
8、ft bundle branch block.,Figure 3.12-lead ECG showing left bundle branch block with ST segment changes diagnostic of AMI.,The solid arrow shows greater than 1 mm of ST elevation concordant with the QRS in lead V4,.The dashed arrow shows greater than 5 mm of ST elevation discordant with the QRS in lea
9、d V2.,ST 節上升或出現新的 LBBB 之處置,恢復貫流療法 (Reperfusion therapy) 肝素 (Heparin) -阻斷劑 (- Blockers ) 阿士匹靈 (Aspirin) 硝酸甘油製劑 (Nitroglycerin) 血管張力素轉化酵素壓抑劑 (ACE inhibitors),恢復貫流療法 Reperfusion Therapy,血栓溶解劑 施打時機症狀發生12小時內 進入急診到靜注之間的時差不可超過30分鐘 心導管血管整形術 較少發生再度栓塞或梗塞後缺血症狀 進入急診到施行擴張術之間的時差不可超過90 30分鐘,台灣較常被使用之血栓溶解劑, r-tPA(Ti
10、ssue Plasminogen Activator) 1.15mg 靜脈注射 2分鐘。 2. 0.75mg/kg(不超過50mg)滴注30分鐘。 3. 0.5mg/kg(不超過35mg)滴注60分鐘。 Streptokinase: -150萬單位加入於D5W或N/S 100ml，以每分鐘 5ml先滴注 10分鐘 後，改為每分鐘 1ml滴注。,PTCA應考慮緊急使用於,1. 大範圍心肌梗塞發作6小時內，但血栓溶解療法為禁忌症的患者。 2. 發作18小時內併有心因性休克或幫浦衰竭的病患。 3. 先前做過CABG，而懷疑移植血管阻塞的病患。 4. 在醫院內發作的急性心肌梗塞病患。,血栓溶解療法的絕
11、對禁忌症,1. 曾有出血性腦中風；最近一年內有非出血性腦中風或腦血管疾患 2. 已知顱內腫瘤 3. 月經除外之正發作中內出血 4. 疑有主動脈剝離,血栓溶解療法的相對禁忌症,1. 經處理後血壓仍持續大於180/110 mmHg 2. 其它的腦內病變 3. 使用抗凝固藥物(INR 2-3)，已知有出血傾向者 4. 最近2-4星期有外傷，包括頭部外傷 5. 懷孕 6. 最近3星期內動過大手術者 7. 過長時間(大於10分鐘)及可能有的心肺復甦術後之併發症 8. 血管穿刺處不能直接壓迫止血者 9. 最近2-4星期有內出血者 10. 對Streptokinase過敏 11. 活動性消化性潰瘍 12.
12、有慢性重度高血壓病史者,ACEI Therapy,降低 AMI 後的死亡率 可在早期限制梗塞範圍之擴大 可緩和 remodeling process 可減輕 AMI 後 neurohumoral impact 對心臟的衝擊 可增加梗塞部位週圍缺氧組織的側枝循環血流 禁忌症 SBP 100mmHg 腎衰竭 雙側腎動脈狹窄 過敏,ST 節下降或出現倒置 T 波之初步處置,肝素 (Heparin) 阿士匹靈 (Aspirin) 醣蛋白受体擷抗劑 (Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist ) -阻斷劑 (- Blockers ) 硝酸甘油製劑 (Nitrog
13、lycerin),ST 節下降或出現倒置 T 波之後續處置,經進一步評估為高危險群者得接受 PTCA或 CABG 高危險群的定義 ACS 症狀持續 左心室功能受損 EKG 出現廣泛異常 有AMI 病史，或曾接受過 PTCA / CABG,肝素療法 Heparin,Unfractionated Heparin的缺點 在不同個體有著不可預期之抗凝血反應 必須監控APTT 必須靜注 會活化血小板 會被platelet factor 4 抑制 會導致血小板不足 Low-Molecular-Weight Heparin,-阻斷劑,-阻斷劑靜脈注射適用於沒有禁忌症的: 1.併有過度交感神經信奮(心搏過速及
14、高血壓)的前壁心肌梗塞。 2.由於過度交感神經張力引起的胸痛或心搏過速。 3.發作小於6小時的大範圍心肌梗塞。 PS:-阻斷劑在發作後4-6小時內給予靜脈注射，然後繼續口服 1-2年，可以減少死亡率約33%。 -阻斷劑禁忌症： 1.嚴重程度的左心室功能衰竭。 2.每分鐘心跳小於60下。 3.收縮壓小於100 mmHg。 4.有週邊血管循環不良的症狀。 5.有2度、3度房室傳導阻滯。 下列情形使用-阻斷劑應特別小心: 1.中等程度的左心室功能衰竭。 2.嚴重的慢性阻塞性肺疾。 3.有氣喘的病史。, 作用機轉： 1.抑制血小板膜上GP IIb/IIIa receptor，使血小板無法凝集。 2.抑
15、制血小板凝集最終 common pathway之活化。 目前已經上市之藥劑： 1.Abciximab (ReoPro). 2.Eptifibitide (Integrilin) 3.Tirofiban (Aggrastat ) 禁忌症: 1.月經除外之正發作中內出血或過去30天內有出血性之疾病(血小 板減少症) 2.過去病史有過顱內出血，腦瘤，顱內動靜脈畸形，血管瘤或最近 30天內有腦中風 3.最近一個月內有過大手術或外傷 4.主動脈剝離，心包膜炎和嚴重高血壓 5.過敏 6.血小板小於十五萬,醣蛋白受体擷抗劑 (IIb/IIIa) 之使用,缺血性胸痛治療流程,缺血性胸痛治療流程,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,2000年心肺復甦及心血管緊急照護治療的分級：,
