1、不稳定型心绞痛,护理查房 2013.11 主讲:刘海娟,病例,M4床:陈水行 入院时间：2013.11.22 性别:男 年龄:55岁 床位医师:郝颖 责任护士:刘海娟 入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级（NYHA） 2:高血压3级（极高危组） 既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。,病例,主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。 现病史:患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次入院前
2、1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院,实验室检查及辅助检查,2012.11.25胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。 心电图:窦性心动过缓,ST-T改变,V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置,2013.11.26行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩功能正常。,实验室检查及辅助检查,治疗方案,心电监护 吸氧PRN 监测24h出入量 完善相关检查 抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青 扩冠：异乐定 降脂:阿乐 调节血压：雅施达、兰迪 制酸:奥克,护理诊断,1.疼痛 2.活动无耐力 3.知识
3、缺乏 4.猝死 还有那些？,心绞痛概念,在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。,临床表现,症状发作性胸痛,1、疼痛部位： 胸骨体上或中段后，可偏左或右 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部 一般固定 2、疼痛性质 典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感 不典型：堵塞感，烧灼感,症状发作性胸痛,3、疼痛诱因 体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛） 饱餐（餐后20-30min） 寒冷季节 大量吸烟 4、疼痛发作持续时间 阵发性，每次不超过5min，很少超过15min 可数天发作一次，也可一天发作多次 5、缓解方式：多数发作
4、经休息或硝酸甘油含服迅速缓解,体征,发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。 缓解期：可无任何表现。,病因和发病机制,病因与发病机制,冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心绞痛,心肌血氧供应暂时减少,诊断,典型心绞痛发作史检查易患因素,ECG （1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变 （2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变，ST段压低，T波低平或倒置。 （3）24h动态心电图（holter) （4）运动负荷试验 冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准。,分型,劳累性心绞痛,稳定型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,自发性心绞痛,卧位型心绞痛,变异型心绞痛,急性冠状动脉功能不全(中间综
5、合征),梗死后心绞痛,混合性心绞痛,具有短暂ST 段抬高的特异的心电图变化,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛,变异型心绞痛图,发作时,发作后,治疗,五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。 五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药) 五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。,治疗原则,治疗措施：“555疗法”,改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化,控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死,一般治疗：避免诱因防治危险因素,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血小板抑制
6、药 中医中药,药物治疗,预防性治疗： 避免诱因防治危险因素 + 药物治疗,介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠脉内支架术,手术治疗：冠脉搭桥术,左冠状动脉主干病变； 严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想,不稳定型心绞痛,心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。,定义,贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛,机制,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变,局部心肌血流量明显下降,冠状动脉痉挛,缺血性心绞痛,斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致,可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。,胸痛的部位、
7、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点：,临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列,处理,一般治疗：休息、监护。 抗血小板：阿司匹林、 波立维。 抗凝：肝素、低分子肝素。 扩冠：硝酸酯制剂。 降低心肌耗氧量： -B。 预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。 调脂：他汀类，稳定斑块。 及早行PCI术,护理,疼痛,活动与休息 发作时立即停止活动 心理护理 给氧 疼痛的观察 部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重
8、时告诉护士，警惕心肌梗死,与心肌缺血、缺氧有关,疼痛,用药护理：硝酸酯类舌下含服、静滴 监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节 副作用：面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用 减少或避免诱因：避免过劳、过分激动悲伤、寒风刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等,与心肌缺血、缺氧有关,活动无耐力,评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。 制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疑为心肌梗死前奏的病
9、人应予以卧床休息 活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。,与心肌氧的供需失调有关,劳力型心绞痛分级（CCSC）,级：一般日常体力活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时； 级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动 级：日常体力活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作,附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准,健康教育,1告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重 2指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3坚持按医嘱服药自我监测药物副作用硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次外出时随身携带，平时应放在易取之处 4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。,5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。6嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生,
