1、 贯彻指南， ACS患者需早期、积极的他汀治疗 急性冠脉综合征 ACS 非 ST-段抬高 STEMI 不稳定心绞痛 (UA) NSTEMI 心肌梗死 (MI) NQMI QwMI 炎症，斑块破裂，血栓，内皮功能不全， 和 /或血管收缩 治疗选择 : 抗缺血药物，抗血栓药物，血管重建术，他汀， ACEI 治疗选择： 通过溶栓治疗或血管重建术尽快使血管再通 STEMI=ST-segment elevation MI; NSTEMI=non-ST-segment MI; NQMI=non-Qwave MI; QwMI=Qwave MI; ACE=angiotensin-converting enzy
2、me. Bertrand ME et al. Eur Heart J. 2002;23:1809-1840; Braunwald E et al. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2002. ACS的定义和分类 ACS患者处于不稳定的高危状态 1、中国 ACS患者治疗现状？ ACS二级预防研究： CPACS研究 Gao R Patel A et al Heart 2008 94:554-60 CPACS提示 ACS的诊断和治疗与指南的要求还存在显著的差距 Gao R Patel A et al Heart 2008 94:554-60 研究
3、目的 : 中国 ACS住院病人防治实践和可改善因素。 研究对象： 18省市 51家医院的多中心前瞻性研究。 2973名 ACS病人入选。 研究结果： 20%ACS的诊断与客观检查不符，很少医院按指南要求对病人 进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为 5%，住院再梗 发生率为 8%，心衰发生率为 16%。 CPACS提示 ACS患者的他汀治疗率还需进一步提高 2007年 8月， ACC/AHA发表 UA/NSTEMI管理指南 Circulation, 2007;116(7):e148-304 新指南进一步强调 ACS患者应 早期、积极 他汀治疗 所有 UA/NSTEMI患者均应在入院 24小时
4、检测血脂 无论基线 LDL-C水平 ， UA/NSTEMI患者及血管重建术后患者均应给予他汀治疗 住院患者均应在 入院即启动 他汀治疗 LDL-C水平升高 (100mg/dl)的UA/NSTEMI患者应积极控制 LDL-C水平至 70mg/dl是合理的 Circulation, 2007;116(7):e148-304 2、 众多指南一致强调 ACS患者早期积极他汀治疗，依据何在？ Circulation, 2007;116(7):e148-304 ACS发病机制：不稳定斑块破裂 除罪犯斑块外， ACS患者体内常常存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件 血管造影 IVUS：血管内超声 Nisse
5、n SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H ACS患者的斑块特点 存在多个“不稳定”斑块 炎症广泛存在 ACS患者近期死亡风险显著升高 ACS患者 30-天死亡率 10.0 6.0 4.0 2.0 0.0 0 5 10 15 20 25 30 进入 CCU后的天数 累积死亡率(%)8.0 男性 (n=1198) 女性 (n=546) Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127. CCU=coronary care unit. ACS患者院内、院外都要积极管理 Circulat
6、ion, 2007;116(7):e148-304 他汀治疗 ACS的原理 血运重建或溶栓治疗可以避免急性事件带来更严重的后果，但没有在根本上改变 ACS的病理学基础 他汀通过降脂作用和降脂外作用 (如减少炎症 )来稳定斑块并使斑块消退 疗效上的些小差异就会导致终点事件的显著差距 Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F. 他汀治疗 ACS的随机研究 研究 (发表时间 ) 治疗 随访时间 患者数 MIRACL (2001) 安慰剂 vs 立普妥 80mg 4 月 3086 FLORIDA (2002) 安慰剂 vs 氟伐 80m
7、g 1 年 540 PROVE-IT (2004) 普伐 40mg vs 立普妥 80mg 2 年 4162 A to Z (2004) 安慰剂 4个月后辛伐 20mg vs 2年 4496 辛伐 40mg一个月后辛伐 80mg PACT (2004) 安慰剂 vs 普伐 20-40 mg 1 月 3408 PRINCESS (2004) 安慰剂 vs 西立伐 0.4mg 3 月 * 3605 *研究设计为：在 3个月的安慰剂与西立伐他汀对照治疗后，两组都继续接受西立伐他汀 0.4-0.8mg/天治疗 18个月，但是，由于研究提前中止，这些设计并没有实现。 Adapted from Schwa
8、rtz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F, with permission. 红色为强化他汀治疗研究 MIRACL：评估阿托伐他汀 早期、积极治疗对 ACS患者心血管风险的影响 不稳定心绞痛或 非 Q波 MI住院 n=3086 住院后 2496小时 随机化 安慰剂 + 饮食控制 阿托伐 80 mg + 饮食控制 16 周 在第 0、 2、 6和 16周时进行评估 Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581. 主要终点：首次发生下列事件的时间 : 死亡 ( 所有原因 ) 非致死 MI 复苏成
9、功的心脏驟停 心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需急诊住院 MIRACL：早期、积极立普妥治疗 4个月显著降低 ACS患者心血管事件风险 相对危险 = 0.84 p=0.048 阿托伐他汀 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周 ) 累计事件发生率(%) 16% Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581. ACS住院 10天内患者（ N=4162）， TC 240mg/dl 2 2因子随机化 N=4000 普伐他汀 每日 40mg 立普妥 每日 80mg 15 5天后随访调查 加替沙星 400m
10、g/天 10天 /月 加替沙星 400mg/天 10天 /月 安慰剂 安慰剂 ASA+标准治疗 第 30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少 18个月 主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点 Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350 PROVE IT：评估与标准治疗相比，早期积极立普妥治疗能否更多降低事件 PROVE IT: 立普妥积极治疗使 LDL-C降至62mg/dl,主要终点 下降 16% Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350 0 20 25 30 1
11、5 10 5 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 随访月数 16 P=0.005 立普妥 80mg 降至 62 mg/dL 普伐他汀 40mg 降至 95mg/dL 曲线很早就分离， 3个月 P=0.03 并且获益持续到研究结束 PROVE IT：立普妥的获益在 30天即显现 30天 90天 180天 随访结束 风险降低（ RR） 17 18 14 16 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5 阿托伐他汀 80mg更好 普伐他汀 40mg更好 Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15. 新英格兰医学杂志对 PR
12、OVE IT同期述评： 强化他汀治疗：心血管疾病预防的新潮流 在动脉粥样硬化性血管疾病防治方面，他汀类药物降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他药物。 强化他汀治疗的新时代作为一个转折点，意义极为深远。 Eric J. Topol, N Engl J Med 350;15 MIRACL评论： 他汀用于 ACS患者： the sooner， the better Schwartz GG, American Heart Journal March 2005 A to Z 研究：评估 ACS后早期辛伐他汀40-80mg积极治疗能否更多获益 主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、 A
13、CS再次住院和卒中的联合终点 辛伐他汀 40mg/日 安慰剂 4个月 辛伐他汀 80mg/日 辛伐他汀 20mg/日 de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316 非强化治疗组（ N=2232） 1个月 强化治疗组（ N=2265） 症状出现后平均 3.7天随机分组 ACS患者 N=4497 共随访 6 24个月 前 4个月，类似 MIRACL; 整个试验，类似 PROVE IT A to Z积极降脂治疗 4个月未能减少 ACS后早期事件 NS = 无显著性 ; RR = 危险降低 . Adapted from de Lemos et al. JAM
14、A. 2004;292:1307, with permission. Adapted from Schwartz et al. JAMA. 2001;285:1711, with permission. Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F. MIRACL A-to-Z 10 0 5 15 时间 (月 ) 0 2 3 1 4 10 0 5 0 2 3 1 4 死亡、急性心梗、心脏骤停和不稳定心绞痛() 安慰剂 安慰剂 立普妥 80 mg 辛伐他汀 40 mg/80 mg 17.2% 8.2% 8.1% 14.6% RR=0.
15、84 P=.048 RR=1.01 P=NS 死亡、急性心梗、脑卒中和不稳定心绞痛（%）时间 (月 ) A to Z：主要终点未达显著性，但有趋势（降低 11） 0 15 20 10 5 0 4 8 12 16 20 24 患者数 辛伐他汀 40/80mg/d 安慰剂辛伐他汀20mg/d 2265 2039 1950 1855 1632 1377 1020 2232 2004 1904 1808 1571 1331 979 累积事件发生率（）HR=0.89（ 95 CI， 0.76-1.04）； P=0.14 安慰剂辛伐他汀 20mg/d 辛伐他汀 40/80mg/d de Lemos JA,
16、 et al. JAMA. 2004;292:1307-1316 A to Z结论 A to Z研究的结果，与 MIRACL和 PROVE IT结果一起支持 ACS患者需要积极降胆固醇治疗以预防死亡和主要心血管事件。他汀应该在 ACS后尽早开始使用。 de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316 极低 LDL-C水平患者 应用他汀可改善生存率 Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival Circulation. 2007;116:613-618
