1、放射科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目 考核内容及方法 评分方法 扣分每天实施科主任领导下的常规 X 线、CT、MRI、介入诊断、重点病例综合读片制。技术读片一周一次。 （4分）每月定期检查 诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣 0.5 分。建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。（4 分）每月定期检查 发现违反制度一次扣 0.5 分。有完善的 X 线、CT 诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。 （4 分）每月定期检查 统计资料缺扣 1 分；不完善扣 0.5 分。CT 室管理制度（4 分） 每月定期检查 发现违反制度一次扣 0.5 分；严重违规扣 1 分。MRI
2、室管理制度。 （4 分） 每月定期检查 发现违反制度一次扣 0.5 分；严重违规扣 1 分。核心制度（24分）危急值报告制度（4 分） 每月定期检查 发现违反制度一次扣 1 分；因此造成严重后果者扣 2 分（可以倒扣分）每月开展图像质量评价活动，评价结果纳入个人服务质量考核。 （5 分）每月定期检查，现场抽查 10 张片子 抽 10 份评价质量差扣 3 分（可以倒扣）每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。 （7 分）每月定期检查 无质量评价扣 1 分、无分析记录扣 1 分、无持续改进效果扣 2 分（可以倒扣）CT 检查阳性率60%；诊断结果与手术病理结果的符合率90%。 （1
3、0分）每月定期检查CT 检查阳性率60%扣 2 分；诊断结果与手术病理结果的符合率90%扣 2分（可以倒扣）放射技术及诊断质量（32分）诊断报告书规范，普放 定期检查（随机抽查 10 份报告） 1 份不符合要求扣 1.5 分。X 报告经主治医师以上审核双签名方可发出。（5 分）CT 操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。（5 分）每月定期检查 无扫描记录扣 1 分，无签名扣 1 分，造影剂名称、剂量不记录扣 1 分。急诊检查要求（5 分） 不定期抽查（胸透5 分钟，急诊 X 片30分钟出报告）超时一人次扣 1 分，扣完为止。平诊检查要求（4 分） 不定期抽查（平片报告1 小
4、时） 超时一人次扣 1 分，扣完为止。CT 病人当天检查；普通造影预约时间24 小时。 （4 分）不定期检查 超时一人次扣 1 分，扣完为止。工作效率及应急能力（18分）应急救治能力（5 分） 每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣 2 分；无机制及流程扣 1 分；经检查考核不合格扣 2 分；药品过期扣 1 分。安全医疗学习 2 例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2 分，无分析及措施扣 1，未做到全体参加不到 1 人次扣 0.2。安全医疗报告
5、2 按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣 2 分；超过规定时间扣 0.5 分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣 0.5 分。依法执业 1 例行督查 每发现违反一次扣 1 分。医疗事故争议处理 2 科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议24 小时，一般争议3 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。缺一环节扣 0.5 分医疗投诉 3 有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1 分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣 3 分，次要责任扣 2 分，轻微责任扣
6、 1 分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。）安全医疗16医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分 0.5 分；瞒报每起扣 1 分、后果严重的倒扣 2 分。医疗赔款 5 根据赔款金额 金额2000 元，扣 0.5 分；2000 元金额10000 元，扣 1.0 分；10000 元金额50000 元，扣 1.5 分；金额50000 元，扣 2.0 分人员业务学习、培训 5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训 2 分、考核合格率 100%（三基理论及操作）1.0 分、医院培训到位率 2.0 分）每月科室业务学习、
7、培训完成 2 分（不完成 1 人次扣 0.2 分，不落实或资料不完整一次扣 0.2 分） 、三基理论及操作合格率 1.0 分（不合格 1 人次扣 0.2 分） 、医院培训到会率 2.0 分（每不到 1 人次扣 0.2 分）科研教育10规培及带教 5 按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得 3.0 分，每项一次不符扣 0.2 分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本） ；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。3.规培留院制，符合得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0
8、.2 分。检查者 日期检验科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目 考核内容及方法 评分方法 扣分检验科工作制度齐全。（3 分）定期检查执行情况 每发现违反一次扣 0.5 分。质量管理制度（3分）不定期抽查（有质量管理小组，有活动记录）每发现违反一次扣 0.5 分。交接班制度及相关记录（3 分）不定期抽查 每发现违反一次扣 0.5 分核心制 度（30分）标本管理制度（3分）：不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）每发现违反一次扣 0.5 分生物安全管理制度（5 分）不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训，有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃
9、物的处置符合国家的相关要求。 ）每发现违反一次扣 0.5 分试剂管理制度（3分）不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比35%）每发现违反一次扣 0.5 分。报告管理制度（4分）不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）每发现违反一次扣 0.5 分。仪器管理制度（3分）不定期抽查（日维护记录和比对试验）每发现违反一次扣 0.5 分。与临床沟通制度（3 分）不定期抽查 缺一次扣 0.5 分检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布不定期抽查 违反一次扣 0.5 分工作效率（10分）窗口抽血排队人数10 人现场检查 每超出一人扣 0.5 分
10、开展检验项目满足临床需要（8 分）不定期检查（开展项目数300 项，其中自检项目占 85%以上）发现检验项目300 项扣 3 分；自检项目85%扣 3 分建立质量体系文件（9 分）不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）发现执行不规范一次扣 1 分；严重违规扣 2 分。规范开展室内质控（9 分）每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）违反质控要求一次扣 2 分；没有相关资料扣 2 分；资料不完整扣 0.5 分质量保证所有检验报告单格 定期检查（包括结果描述、表达及计量 发现不规范一次扣 1 分。（34分）式应规范、统一（8 分）单位正确无
11、误，异常值标识醒目）安全医疗学习 2 例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2 分，无分析及措施扣 1，未做到全体参加不到 1 人次扣 0.2。安全医疗报告 2 按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣 2 分；超过规定时间扣 0.5 分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣 0.5 分。依法执业 1 例行督查 每发现违反一次扣 1 分。医疗事故争议处理 2 科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议24 小时，一般争议3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。缺一环节扣
12、 0.5 分医疗投诉 3 有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1 分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣 3 分，次要责任扣 2 分，轻微责任扣 1 分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。）医疗安全不良事件报告 1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分 0.5 分；瞒报每起扣 1 分、后果严重的倒扣 2 分。四、安全医疗16医疗赔款 5 根据赔款金额 金额2000 元，扣 0.5 分；2000 元金额10000 元，扣 1.0 分；10000 元金额50000 元，扣 1.5 分；金额50
13、000 元，扣 2.0 分人员业务学习、培训5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训 2 分、考核合格率 100%（三基理论及操作）1.0 分、医院培训到位率 2.0 分）每月科室业务学习、培训完成 2 分（不完成 1 人次扣 0.2 分，不落实或资料不完整一次扣 0.2 分） 、三基理论及操作合格率 1.0 分（不合格 1 人次扣 0.2分） 、医院培训到会率 2.0 分（每不到 1 人次扣 0.2 分）五、科研教育10规培及带教 5 按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得 3.0 分，每项一次不符扣 0.2 分（理论、操作培训、教学查房等
14、,查相关资料记录本） ；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。3.规培留院制，符合得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。检查者 日期特检科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目 考核内容及方法 评分方法 扣分制度和规范（2 分）科室制定的相关制度和规范定期检查 违反相关制度一次扣 0.5 分彩超诊断与临床诊断符合率90%。 （5 分）定期检查 抽查病历 10 份不符一分扣 0.5 分。心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率93%。 （5 分）定期抽查 抽查病历 10 份不符一分扣 0.5 分。脑
15、电图诊断与脑电图图形符合率93%。 （5 分定期抽查 抽查病历 10 份不符一分扣 0.5 分。业务技术（5 分） 定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理）现场抽查 5 个病人，不合要求者，每项扣 1 分诊断和技术质量：（25分）成立质量管理小组（5 分）开展质量管理，持续改进科室医疗质量 无质量评价扣 1 分、无分析记录扣 1 分、无持续改进效果扣 2 分（可以倒扣）报告单书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确，无涂改、无错别字、签全名（5 分） 。定期抽查 每月抽查 10 份，报告单不符合要求，每例次扣 0.5 分。报告单书写
16、质量和及时性：（10分）一般超声报告、心电图报告即时，病房会诊报告不超过当日，动态心电、动态血压、动态脑电、活动平板定期抽查 抽查发现报告超时，每例次扣 0.5 分次日（5 分） 。及时接诊、及时报告，不得无故推委。 （5 分）定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约时间48 小时）随访科室或病人，一经查实，每例扣 2 分。报告时间（2 分） 普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分” 报告时间不规范一次扣 0.5 分有危急值报告及登记制度（5 分）定期抽查 发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣 1 分。急诊工作及应急能力：（17分）应急救治能力（5 分） 每月检查（科室有必需的紧
17、急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣 2 分；无机制及流程扣 1 分；经检查考核不合格扣 2 分；药品过期扣 1 分。对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储，图文资料存档超声工作站，无工作站服务器者应有硬盘保存，并能有效抽阅。3 分定期抽查 缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。扣 1 分资料保存及登记、保管：（5 分）登记项目齐全，有阳性病人登记。登记必须字迹清楚，有效保管。2 分定期抽查 登记缺项每项扣 0.5 分；字迹不清楚或潦草每例扣 0.1-0.3 分；开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断
18、。 （5 分）定期抽查 缺一服务项目扣 1 分开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。 （5 分）定期抽查 缺一服务项目扣 1 分开展项目满足临床：（15分）开展常规心电图、脑电图、动态心电图、 定期抽查缺一服务项目扣 1 分动态脑电图、活动平板，食道电生理，肌电图。安全医疗学习 2 例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2 分，无分析及措施扣 1，未做到全体参加不到 1 人次扣 0.2。安全医疗报告 2 按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣 2 分；超过规定时间扣 0.5 分；仅流于形式，无分析和
19、防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣 0.5 分。依法执业 1 例行督查 每发现违反一次扣 1 分。医疗事故争议处理 2 科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议24 小时，一般争议3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。缺一环节扣 0.5 分医疗投诉 3 有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1 分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣 3 分，次要责任扣 2 分，轻微责任扣 1 分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。）医疗安全不良事件报告 1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主
20、动上报每起医疗安全不良事件酌情加分 0.5 分；瞒报每起扣 1 分、后果严重的倒扣 2 分。安全医疗 16医疗赔款 5 根据赔款金额 金额2000 元，扣 0.5 分；2000 元金额10000 元，扣 1.0 分；10000 元金额50000 元，扣 1.5 分；金额50000 元，扣 2.0 分人员业务学习、培训5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训 2 分、考核合格率 100%（三基理论及操作）1.0 分、医院培训到位率 2.0 分）每月科室业务学习、培训完成 2 分（不完成 1 人次扣 0.2 分，不落实或资料不完整一次扣 0.2 分） 、三基理论及操作合格率 1.0 分（不合
21、格 1 人次扣 0.2分） 、医院培训到会率 2.0 分（每不到 1 人次扣 0.2 分）科研教育 10规培及带教 5 按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得 3.0 分，每项一次不符扣 0.2 分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本） ；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。3.规培留院制，符合得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。检查者 日期药剂科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目 考核内容及方法 评分方法 扣分有相应的工作制度（2分
22、）每年至少召开 4 次会议，并有完整的相关资料缺 1 次会议扣 0.5 分；资料不完整扣 0.25 分。必须建立完善的规章制度和岗位操作规程。 （2分）按相关制度、规程不定期抽查 每发现违反一次扣 0.5 分核心制度（19分）核 心 制 度 （15 分） 参 照 医 院 药 事 管 理 工 作 规 范 条 例 （2011版 ） 及 卫 生部 二 级 甲 等 医 院 评 审 标 准 ， 不 定 期 抽 查 执 行 情 况每发现违反一次扣 0.5 分，可以倒扣分。药品采购符合药品招标规定（4 分）每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在35 种。缺 1 次检查总结扣 0.5 分；抗
23、菌药物品种超 1 种扣 1 分；违规采购扣 0.5 分。药品价格（2 分） 严格按照省、市物价部门制订价格执行。不定期抽查发现违规 1 次扣 0.5 分药品质量（4 分） 每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。每发现假药 1 例扣 2 分；每发现过期、劣药药品，每例扣 1 分。药品供应（4 分） 药品供应短缺 如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣 0.5 分药品调剂（4 分） 常用药品门诊和住院部的调整。 检查如发现常用药品暂却未及时调整扣 1 分。药 品 管 理 （ 6分 ） 每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相符率 100%，麻 醉 、 精 神 类 药 品 按
24、规 定 管 理 少一次扣 1 分；每发现一例帐物不符扣 0.5 分；特殊药品管理不符合要求扣2 分。报损率（3 分） 不定期抽查 中 成 药 及 西 药 95%。 （8 分）2、常规制片工作要求在 24-48 小时完成；冰冻切片制作要求 15-20 分钟完成（快速石蜡制片要求 30 分钟完成） 。 （7 分）3.科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。4.切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率95%。冰冻切片与常规切片符合率达到 95%以上。1、制片质量未达标（按程度不同） ，每例 0.5 分。常规切片质量优良率不达标者扣 1.5 分；总体切片质量差，影响诊断者扣 1.5 分。2、常规制片
25、未按要求时限完成，发现 1 例扣 2 分；冷冻（快速石蜡）切片未按要求时限完成扣 3 分。3抽查病理报告单及切片，对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符每份扣 1分。4现场抽查病理切片，根据病理切片制作质量评分表，优良率达不到标准扣 5 分。5从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于 5%扣 5 分。诊断质量（20 分）1、病理报告内容与格式书写合格率90%。 （5 分）2、常规切片诊断报告准确率98%。 （5 分）3、脱落细胞诊断准确率95%。 （5 分）4、术中快速冰冻与常规诊断符合率95%。 （5 分）1、抽 1
26、0 份报告书写不规范每例扣 1 分。2、抽 10 份每下降 1%扣 1 分。3、抽 10 份每下降 2%扣 1 分。4、抽 10 份诊断不符每例扣 1 分。5、不参加不得分，缺次数按比例扣分。良好扣 1 分，及格扣 3 分。医疗质量（65 分）工作效率（10 分）1、冰冻切片30 分钟内出片并报告。 （3 分）2、常规活检 5 个工作日发出95%。 （3 分）3、脱落细胞48 小时出报告。 （2 分）4、大标本（免疫组化）7 天报告。 （2 分）1、超时每份扣 0.5 分，扣完为止。1.查看 20 份病理报告，1 项病理检查不能按时完成扣5 分；2.现场查看 20 份病理报告单，1 份病理报告
27、内容不符合或不规范扣 5 分；任务与医疗安全（20分）1、特定岗前培训，并取得上岗证书。 （2 分）2、应用特殊染色方法辅助诊断（2 分）3、应用免疫组化技术辅助诊断。 （2 分）4、医疗安全：一般争议1 周，重大争议1 月，有处理意见。每月有一次医疗安全会议，有分析意见与防范措施。 （5 分）5、需及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（5 分）6、医疗安全警讯事件报告及时性。 （4）1、无证上岗发现 1 人扣 2 分， 病理医师兼职非病理专业（临床）工作人员每人扣 1 分。2、缺一项扣 1 分。可以倒扣。3、未开展扣 2 分。4、争议定性超时一起扣 1 分，无处理意见每起扣 1 分，重大事件未报告，每次扣 1 分，重大争议一次扣 2分，事故一次扣 6 分，隐瞒一般差错、重大争议、事故分别加扣 2 分、3 分、5 分，可倒扣。5、缺一项扣 1 分。可以倒扣。6、一级医疗安全警讯事件漏报一例扣 23 分；二级医疗安全警讯事件漏报一例扣 12 分。 （本栏安全医疗管理总分 15 分内可倒扣）检查者 日期
