1、附件四： 2011 年科主任月度考核细则（医技） （总分 100 分）项 目 基本要求 主要内容标准分考核方法 扣分标准科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作3查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况无质量管理小组扣 3 分；不按时活动扣 2 分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣 1 分学 习 各 项 规 章 制 度 和技 术 操 作 规 程每 月 至 少 组 织 一 次 科 内 学 习 各 项 规 章 制度 和 技 术 操 作 规 程 2医务部按上报计划
2、抽查 未 组 织 学 习 扣 2 分组 织 科 内 读 片 或 临 床病 例 讨 论 分 析 会每 月 至 少 组 织 一 次 科 内 读 片 或 临 床 病 例讨 论 分 析 会 ， 未 组 织 不 得 分 2医务部按上报计划检查和抽查 未 组 织 学 习 扣 1 分 /次努 力 提 高 工 作 质 量 制 定 参 加 医 疗 岗 位 工 作 日 程 ， 审 签 重 要诊 断 报 告 3 医务部抽查 未 制 定 和 参 加 医 疗 岗 位 工 作 日 程 扣 2 分 ， 重 要 诊断 报 告 未 能 审 签 扣 2 分 /次按时组织业务学习 每月至少组织一次科内业务学习 3 医务部查业务学习
3、记录本或按上报学习计划抽查 未组织学习扣 2 分值班制度落实 按时排好科室值班表并报医务部 2 医务部统计 未按时完成排班任务或未报医务部扣 1 分按时参加科主任会议 按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实 2 医务部登记，抽查科室人员 迟到、缺席扣 2 分。 （参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外）“三 甲 ”医 院 复 评 完 成 “三 甲 ”医 院 复 评 所 下 达 的 指 令 性任 务 4 医务部检查 不按时完成扣 2 分，未完成扣 4 分基 本 职 责（ 25 分 ）完 成 公 立 医 院 改 革 重点 工 作按 规 定 开 展 临 床 路 径 、 肿 瘤 规 范 化 治
4、 疗 ，实 施 电 子 病 历 ， 制 定 诊 疗 规 范 4 医务部检查 不开展不得分，不按 时 按 进 度 各 扣 2 分诊 疗 操 作 规 范 执 行 制 定 并 严 格 执 行 本 专 业 诊 疗 操 作 规 范 4 医 务 部 统 计 和 现 场检 查 对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣1 分，出现不良后果扣 4 分首诊负责制 2 病人投诉，门诊科室举报 推诿或拒收病人，发生一起扣 2 分科 室 管 理 和制 度 落 实（ 40 分 ） 认真执行医疗质量管理核心制度 查对制度 2 病人投诉，门诊科室举报，医务部现场检查违反一起扣 1 分技术准入制度 2 医务部统计 违反一起扣
5、1 分危急值上报制度 6 医务部检查 违反一起扣 1 分院内外会诊制度：急会诊被邀人员随叫随到（10 分钟内），普通会诊在 48 小时内完成。院外会诊：需经医务部同意。2医务部检查和各科室反馈情况院内会诊：急诊10 分钟以内到位，普通会诊 24 小时到位发生一次违规，扣 1 分，院外会诊未经医务部同意扣 2 分值班、交接班制度：非上班时间应安排人员值班。交接班时，并做好交班纪录。值班医师夜间必须在值班室留宿2 现场检查或检查值班薄 发现执行不力一次扣 0.5 分，值班脱岗一次扣2 分保 障 设 备 安 全 运 行定 期 检 查 安 全 措 施 、 消 毒 隔 离 、 设 备 保养 、 防 护
6、保 健 等 工 作 的 执 行 情 况 ， 严 防差 错 事 故 的 发 生2 医务部月检查和抽查 无 检 查 计 划 扣 2 分 ， 有 计 划 无 检 查 扣 1 分建 立 并 负 责 保 管 每 台大 型 医 疗 设 备 好 技 术资 料 档 案设 备 资 料 、 安 装 经 过 、 运 转 数 据 、 防 护效 能 检 测 结 果 、 定 期 维 修 记 录 、 违 章 操作 经 过 记 录 、 机 器 零 件 损 坏 情 况 及 修 配经 过 ， 包 括 隐 患 的 估 计 、 预 测 及 防 止 、建 议 、 设 想 等 。1 医务部月检查和抽查 缺 一 项 扣 1 分医 技 科
7、室 工 作 质 量控 制为 每 台 大 型 医 疗 设 备 制 订 质 控 指 标 、 技 术操 作 规 程 和 岗 位 技 术 工 作 制 度 。 1医务部月检查和抽查未 制 订 质 控 指 标 、 技 术 操 作 规 程 和 岗 位 技 术 工作 制 度 。 缺 一 项 扣 1 分 /台各 种 检 查 及 时 急 诊 病 例 随 到 随 查 ， 及 时 报 告 。 2 医 务 部 、 门 诊 部 核查 及 病 人 投 诉 报 告 不 及 时 扣 1 分 ， 造 成 后 果 扣 2 分报 告 单 书 写 质 量 各 种 检 查 结 论 准 确 、 规 范 2 医务部月检查和抽查 一 份 不
8、合 格 扣 1 分 ， 严 重 缺 陷 扣 2 分病历书写规范制度 严格执行江苏省病历书写规范 4现场检查或检查现住院病历和出院病历科内合计 2 张以上不合格医技报告单扣 1 分，4 张以上扣 2 分，6 张以上扣 4 分医疗不良事件报告 严格执行医疗不良事件报告制度 2 医务部统计及时报告加 1 分/次，及时报告避免严重后果的加 3 分/次，报告不及时扣 1 分/次，隐瞒不报扣 2 分质控信息直报 每月及时准确填报省医院管理协会质控信息表 1 医务部统计 未按时完成相关专业质控任务扣 1 分行为规范 严格执行医院各项工作制度 2 现场检查和医务部统计未按规定门诊，有上班迟到、早退、上班时间做
9、与工作无关的事扣 1 分（注：打牌、下棋、听音乐、玩电脑游戏、看电视等） ，有上班时间不在位扣 2 分外出请假制度 严格执行请消假制度 1 现场检查和医务部统计 科室人员离开镇江三天以上未备案和科主任离开镇江未备案的扣 1 分/次 医院组织的各种培训学习和三基考试按时参加并保质保量完成各种培训学习和考试任务 2现场检查和医务部统计培训无故缺席扣 0.5 分/人次，三基考试不及格扣 1 分/人次，三基考试不参加扣 2 分/人次做好实习带教工作安排有教学能力者担任带教工作，制定带教计划，严格实习生管理及考勤，强化带教：每周一次教学查房、每两周一次实习生讲座、每月两次实习生病例讨论，加强对实习生的出
10、科考核3查教学记录本、实习生考勤登记、实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本、出科考核登记及考核材料查实习生考勤登记本，缺 1 人次扣 0.5 分，查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本，缺一次扣 0.5 分，查出科考核登记及考核材料，未考核或材料不完善的扣 1 分安排人员参加见习或实验教学按教学日历安排人员参加见习或实验教学，不得迟到、不得早退 3随机抽查，学校反馈未按下达的教学任务安排人员教学，一人次扣2 分；迟到或早退一人次扣 1 分；出现轻、中、重教学事故分别扣 1、2、3 分/次科教管理（ 10 分 ）落实住院医师规范化培训工作按照住院医师规范化培训及轮转计划安排青年医师轮转，并加强对
11、轮转住院医师的考核及管理4随机查岗及检查科室排班表，检查科室考核材料未安排住院医师轮转的，每人次扣 4 分，未按照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣 2 分，未进行考核及管理的每人次扣 2 分应 积 极 加 强 科 内安 全 监 督 管 理 ，减 少 纠 纷 投 诉 的发 生 。加 强 医 患 沟 通 ， 减 少 、 避 免 医 疗 投 诉发 生 。 医务部统计1、 如 发 生 投 诉 ， 经 调 查 核 实 ， 确 认 有 事 实 后 ，记 为 有 效 投 诉 ， 一 次 扣 1 分 。2、 如 发 生 投 诉 ， 经 调 查 核 实 与 事 实 不 符 ， 记 为无 理 投 诉 或 无 效
12、 投 诉 。 发 生 三 次 无 效 投 诉 记 为一 次 有 效 投 诉 ， 扣 1 分 。患 者 安 全 目 标 落 实 患 者 安 全 目 标 的 措 施 医务部统计 未 落 实 ， 发 现 一 起 扣 1 分积 极 参 与 纠 纷 处理 ， 着 力 化 解 矛盾 。积 极 配 合 医 务 部 ， 参 与 纠 纷 调 查 、 接待 、 解 释 、 处 理 。 医务部统计1、 如 一 般 性 纠 纷 发 生 后 ， 科 室 负 责 人 及 当 事 人积 极 参 与 ， 化 解 纠 纷 ， 未 影 响 工 作 秩 序 ， 则 按有 效 投 诉 处 理 ， 一 次 扣 2 分 。2、 如 发
13、生 一 般 性 纠 纷 医 务 部 参 与 调 解 ， 当 事 人及 科 室 负 责 人 不 参 与 ， 造 成 处 理 被 动 ， 一 次 扣5 分 。3、 如 发 生 重 大 纠 纷 科 室 负 责 人 及 当 事 人 不 积 极参 与 处 理 ， 造 成 纠 纷 处 理 困 难 ， 一 次 扣 10 分 。医疗安全（20 分）医 疗 事 故20查 阅 医 疗 事 故 鉴 定 书 。注 ： 考 核 处 理 的 时 间以 鉴 定 结 论 确 定 的 月份 为 准构 成 一 、 二 级 医 疗 事 故 负 有 全 部 或 主 要 责 任 的一 起 扣 20 分 ， 构 成 三 、 四 级 医
14、疗 事 故 负 有 全 部或 主 要 责 任 的 一 起 扣 15 分 ， 构 成 医 疗 事 故 负 有次 要 或 轻 微 责 任 的 一 起 扣 10 分建立健全临床科室感染管理小组科室有感染管理小组，科主任为小组组长并全面负责本科室内感染管理工作。小组成员明确自身职责，积极参加相关工作会议，保持本科室台帐资料的完整性与延续性2 检查会议记录及科室台帐资料 未按时参加医院感染管理工作会议扣 1 分，台帐资料未按时完成扣 1 分落实无菌技术操作规范及消毒隔离制度科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人的隔离工作，符合隔离要求，规范使用各种灭菌包、消毒罐，无菌技术操作符合规程2检查感染病人的隔离执行情况，现场检查无菌技术操作1.未按要求隔离感染病人，扣 2 分2.违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度，每一项扣 1 分院感管理 （5 分）认真执行手卫生规范科主任应指导并督促本科室工作人员遵循洗手与手卫生消毒的原则，掌握正确的洗手方法1 现场查看 违反手卫生规范要求，每一项扣 1 分
