1、医院临床科室医疗质量考核评分标准科室： 得分：考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分医疗质量组织与管理 3各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员 2 人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣 2 分；无记录每本手册扣 1 分。三级医师查房制度3住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、危患者 24 小时内)必须有一次上级医师查房,审查
2、新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少 2 天、对病情稳定的患者至少 3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成，（副）主任医师查房每周有1 次记录，要求谁签字谁负责。抽查 5 份住院病历。询问在院病人 5 人，未按时限完成查房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣 3 分，上级医师无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3 分；查房病程录不确切或不规范一处扣 1 分。急诊会诊制度1 急诊抢救
3、在 5 分钟内到位，急诊手术在 30 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣 1 分，发现一人不及时扣 1 分。疑难危重病例讨论 1普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院 10 天内病例或危重病例 5 例,查疑难病例讨论记录本,发现 1 例未做到扣 0.5 分,记录不及时每例扣 0.5 分。执业医师法执行情况 3 检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字 查运行病历 10 份，发现 1
4、 例扣 0.5 分 医疗规章制度死亡病例讨论制度 2 住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣 0.5 分。围手术期管理制度手术科室4对中、大手术要有术前讨论意见（对 术 前 诊 断 、 手 术 适 应 证 、 手术 方 式 、 麻 醉 方 式 、 输 血 选 择 、 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 等 进 行 认真 讨论 并 做 好 记 录 ） ，术前要有术者查房记录，择期
5、手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术 者 （ 或 一 助 ） 24 小 时 内 规范 完 成 手 术 记 录 、 有 签 名 、 有 记 录 时 间 ， 术 前 各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历 3 份，无术前讨论记录每例扣 1 分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣 1 分，无术前小结每例扣 1 分、新技术、新项目手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程记录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成每例扣 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、手
6、术同意书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签字每例扣 1 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1 分。医疗安全制 度 3坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4 分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣 4 分， 发生大差错、医疗事故的科室扣 8分。医疗规章制度 病 案质 量15内科：17甲级病历率达95，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成
7、(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣 1分，丙级病历一份扣 5 分；抽查输血病历 2 份，输血相关记录不符合规范要求，每份扣 1 分，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣 1 分。本月出院病历未按时归档每 1 份扣 0.5 分。3 维医优势病种诊疗方案（3 个以上）1.无方案扣 2 分。2.病历中无充分体现扣 1 分。3.不完善扣 1 分。3上级医师查房辩证治疗处方用药内容 1.无上述内容扣 2 分。2.内容不完整扣 1 分。3开展维医药非药物疗法（小夹板 药浴 维药外用 维药灌肠等）5 项1.未开展扣 3 分。2.至少 3 项，少一项扣 1 分3
8、.每增加 5 项，增加总绩效 1%。发挥维吾尔医特色2 维医治疗率70%（2 分） 每小于 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。病床使用率90%31.病床使用率90%得 3 分。2.病床使用率50% 每超 1 个百分点扣 1 分抗生素应用 4 内科 4 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例50% 每超 1 个百分点扣 1 分合理用药抗生素应用 5 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例98% 发现一张不合格扣 1 分。医德医风工作 31，职工擅自制药、卖药或者利用本院制剂室给他制造药品、私自把标签让给他人使用、私自够药或同药。2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假
9、条或假证明者、造成不良后果。3、利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。4、利用工作之便，收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有，5 科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办（一项扣 1 分）。品供货进药并利润分成适宜项目实施情况 5有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行并做好相关记录，一季一次汇总，分析。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分没有分析扣 5 分提醒:内科不包括围手术期管理制度检查日期： 科室责任人签名： 检查者： 医院手麻科室医疗质量考核评分标准科室： 得分：考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检
10、查 方 法 扣 分 原 因 得 分医疗质量组织与管理 10各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员 2 人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣 2 分；无记录每本手册扣 1 分。严把手术审批，执业医师主刀5 无手术审批（普通急诊除外），任何手术无执业医师参加。无手术审批（普通急诊除外）扣 5 分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/例。死亡病例讨论制度 3住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨
11、论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣 0.5 分。仪器使用、保养工作 5按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣 2分24 小时待班 5未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不能随时做一次扣 10 元。未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不能随时做一次扣 10 元。医疗安全制 度 6坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科
12、主任；大差错及时上报医务科，术前未核实病人，错接病人，术前、后未认真清点器械查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4 分，术前未核实病人扣 5 分/例，错接病人扣 10 分/例，术前、后未认真清点器械扣 5 分/台。处方合格率 5 95% 抽查门诊及住院处方各 20 份，一项不达标扣 0.5 分。护理质量 10 按护理部制定的评分考核细则考核。 依据护理部检查情况评分。任务完成情况 5 2010 年基础上递增 15% 每降低一个百分点扣 1 分。院感控制 5 严格执行院内感染各项规章制度。 依据院感科检查情况评分。择期中大手术前访视病 3 择期中大手
13、术前访视病人 未访视病人一次扣 3 分。人麻醉药品管理与抢救管理 5 麻醉药品管理符合规范。麻醉药品管理与抢救管理现场检查，。未专人或未加锁扣 10 分，帐物不符合10 分，抢救药品不齐全扣 2 分，药品过期发现一次扣 5 分，并承担相应责任。业务学习政治学习 8 每月不少于 2 次业务学习，1 次政治学习 检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣 1 分麻醉同意书 5术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录，签定麻醉同意书手术，麻醉医师签字分。术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣 10 元，未签定麻醉同意书手术扣 5 分/例
14、，无麻醉医师签字扣 2 分/例。消毒管理 5 手术间做完未及时打扫，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒 2 小时，查记录，检查手术包。手术间做完未及时打扫一次扣 2 分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒 2 小时，未做到扣5 分，未记录扣 2 分/次，发现无过期手术包扣 10分。严把手术审批，执业医师主刀 5 严把手术审批，执业医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣 5 分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/例。医疗器械管理 5 专人管理，院领导同意借到院外，精密仪 无专人管理扣 5 分，未经院领导同意借到院外扣 10分/次，精密仪医德医风工作 5无手术审批（普通急诊除外，任何手术无执业医师参加、2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假条或假证明者、造成不良后果。3、利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。4、利用工作之便，收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有，5 科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办（一项扣 1 分）。品供货进药并利润分成麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣 2 分，病人出现情况找不到人扣 5 分，出现接电话扣 2 分/人次。提醒:内科不包括围手术期管理制度检查日期： 科室责任人签名： 检查者：
