1、临床科室医院感染管理质量考核评分标准项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分1. 组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况5 分 查看资料组织、制度、职责不健全每项扣 1 分，少一人次扣 1 分，未回答扣 1 分，不完整 0.5 分（一）制度建设10 分 2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4 医院感染手册完成情况5
2、 分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣 3 分，缺一项扣 1 分未完成扣 3 分（二）无菌原则10 分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大
3、衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中10分实地查看一项不合要求扣 2 分（三）消毒隔离20 分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病
4、人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更 2 换、消毒 2 次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2 次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）10分实地查看，查看记录一项不合要求扣 1 分清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床
5、单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）标准防护10 分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣1 分（五）感染病例管理10 分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率10 %。10分每项次不合格扣 2 分（六）消毒效果检测10 分各项检测达标：1. 空气检测2. 物
6、体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测10分每项次不合格扣扣 1 分（七）医疗废物管理10 分1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3. 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4. 登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6. 生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看1-5 一项不合要求扣 1 分6 不合要求扣2 分（八）手卫生规范执行情况10 分1. 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒2. 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3. 确保消毒剂的有效使用浓度。4. 定期进行手的细菌学检测10分实地查看，不符合要求一项扣 1 分。（九）多重耐药菌感染病例的管理10 分1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。2、对感染病例及时落实防控措施。3、对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、床边）按规定执行。4、在“病人一览表”床头或房门上挂蓝色隔离标识。5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。6、严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物的管理。10分实地查看，不符合要求一项扣 1 分。
