1、现场签证单工程名称： 建设单位 施工单位监理单位 分部工程签证内容（草图）及主要原因：建设单位 监理单位 施工单位项目负责人： 监理工程师： 项目技术负责人：年 月 日年 月 日 年 月 日现 场 签 证 单年 月 日工程名称签证内容（草图）及主要原因：建设单位（签章）：年 月 日监理单位（签章）：年 月 日施工单位（签章）：年 月 日本签证一式 3 份，建设单位、监理单位、施工单位各存 1 份。工程计量签证单工程名称 堤防加固近期工程 2013 年度项目 一 标段 编 号 堤防 标-001分部工程 浆砌石脚槽工程 单元工程 浆砌石脚槽-01签证项目名 称 浆砌石脚槽部 位（桩 号） 桩号 0
2、+0000+100一、计算依据：1、施工图*号；2、郧汉江堤防设字（2014）01 号设计通知单；3、报告单*号；4、其他。二、计算草图与计算式：1、土方开挖：100（5.3+4）1.3/2=604.5m 3。2、M7.5 浆砌石：100（1.5+3.5）1.8/2=450 m 3。3、土方回填： 100（5.3+4）1.3/2-（2.06+3.5）1.3/2=88.6 m 3。可在此位置绘制签证项目平面、断面图。三、附件名称：1、计算图*号；2、计算表*号；3、报告单*号；4、设计变更通知*号； 5、测量复核记录；6、隐蔽工程记录；7、其他。工程数量 计量单位建设单位 现场代表: XXX 2
3、011.5.5（手签）监理单位 现场监理: XXX 2011.5.5（手签）确认签字施工单位 项目经理: XXX 2011.5.5（手签）注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。现 场 签 证 单2015 年 8 月 12 日工程名称 5#牛舍边坡防滑桩校正及土方回填签证内容（草图）及主要原因：由于山坡土质疏松，且回填方式不当，一次回填土方量过大，导致 7 根防滑桩桩身倾斜严重。现采取纠正措施将回填的土方全部挖起，把倾斜的桩身复位后，根部桩与桩之间的空档采用浆砌毛石进行加固，再做连接梁，其后再用干燥的沙土回填。一、 机械费用1纠正倾斜桩用 360 大挖机用时 5 小时，单价 500 元/ 小时2220 挖机挖土装车用时 12 小时，单价 300 元/小时3. 50 小挖机回填土方用时 17 小时，单价 180 元/小时4. 20 装载机推土、转毛石两台共用时 30 小时，单价 40 元/小时5. 小四轮拉运土方 188 车次，单价 25 元/ 车次二、材料费1. 20 米长钢丝绳两根，单价 6 元/ 米三、浆砌毛石：78 方，单价 180 元/方施工单位经办人 施工单位负责人建设单位意见： 监理单位意见：建设单位代表 监理单位代表
