1、By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队1第一章/第二章1.中医治法-和营法的分类和营法:是用调和营血的药物使经络疏通，血脉调和流畅，从而达到疮疡肿消痛止目的的一种治疗方法。 外科疾病中疮疡多因“营气不从，逆于肉理”而形成，所以和营法在内治法中应用比较广泛。 外科常用的和营法主要分活血化瘀法和活血逐瘀法。活血化瘀常用药物：桃仁、红花、当归、赤芍、红藤。方剂举例 ：红四物汤适应证：经络阻隔、气血凝滞引起的外科疾病，症见肿疡或溃后肿硬疼痛不减，结块色红较淡或不红或青紫者，皆可应用，而以急性化脓性炎症迁延至慢性炎症阶段最为适宜。 常见病症如瘀血流注、慢性炎症性疾病，皮肤病之结节、赘生物、肿块、血瘤
2、、紫癜、肥厚、皮肤发硬、疤痕疙瘩，肛门病之血栓外痔、直肠息肉，急腹症之肠粘连，乳房病之乳腺小叶增生症，男性病之前列腺增生症等。 活血逐瘀常用药物：蜇虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术。方剂举例：活血化坚汤、大黄 zhe 虫丸 适应证：瘀血凝聚，闭塞经络引起的外科疾病，症见患肢末端发凉，痠痛麻木，间歇性跛行，甚则疼痛剧烈难忍，患肢末端坏死或患肢肿痛，肌肤温度增高等。 常见病证如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、血栓性静脉炎等。 2.中医对外科疾病辨证的总纲阴阳辨证是八纲辨证的总纲，也是外科疾病辨证的总纲。内经阴阳应象大论曰：“善诊者，察色，按脉，先别阴阳。 ” 疡医大全 论阴阳法：凡诊视痈疽，施治，必
3、须先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。 从局部证候进行阴阳辨证局部证候阳 证 阴 证疼痛感觉剧烈、拒按和缓、隐痛、不痛或酸麻病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨皮肤颜色红赤 苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度焮热 凉或微热肿胀形势高肿突起 平塌下陷肿胀范围根盘收束 根盘散漫肿块硬度软硬适度 坚硬如石或柔软如绵脓液质量稠厚 稀薄或纯血水溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗从发病情况进行阴阳辨证发病情况 阳证 阴证发病缓急 急性发作 慢性发作病程长短 较短 较长初期常伴形寒发热,口渴溲赤,便秘初期多无症状,或呈虚寒;酿脓时有虚热全身症状溃后渐消 溃后虚像更甚舌苔脉象
4、 舌红苔黄脉有余舌质淡苔少脉虚预后顺逆 易消易溃易敛,多顺难消难溃难敛,多逆3.外科疾病的主要发病机理病因：外感六淫、外来伤害、感受特殊之毒、情志内伤、饮食不节、劳伤虚损 外科疾病发病的总机理：邪正盛衰，气血凝滞、经络阻塞，脏腑失和。 致病因素的作用导致机体产生病态：By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队2局部变化：局部气血疑滞，经络阻塞整体变化：脏腑功能失调 可以是病因，也可以是局部原发病变所造成的损害邪正盛衰的对比变化是疾病发生发展的决定因素邪正盛衰：“邪气盛则实” 、 “精气夺则虚”直接影响着疾病的预后与转归。正气旺盛，临床多为阳证、实证，发展顺利，预后良好。正气足之全身症状：有高热
5、、烦躁、便结、溲赤、苔黄、舌红、脉实有力等；正气足之局部症状：因病而异，如邪实正盛的阳证疮疡，局部高肿根束，焮热灼痛，脓出稠厚，易溃易敛； 正气不足则表现为阴证、虚证；正虚邪实或正虚邪恋则容易逆变，预后不良。正气虚之全身症状：面黄神倦，或潮热盗汗，舌红或淡，脉虚无力等；正气虚之局部症状：多见患处色白、平塌或坚硬结肿，不红不热，不痛或微痛，溃后脓水清稀淋漓，久不收口，迁延难愈，或毒盛内陷脏腑而为败证。 邪正盛衰与转归：病程转归： 取决于正邪之强弱对比 （1）正胜邪弱 早期：如能及时调整局部郁闭的气血， 使病变较快地消复 中期：能清解托毒外出，疏通病变局部郁闭的气血后期：促进伤口愈合，不致余邪留恋
6、（2）正邪相当：病情发展变化具有双极性（取决于正邪的消长，外部治疗的干预是否得当）邪极盛,正虽未虚：邪毒走散入血走黄正已虚,邪虽不盛：邪毒内陷脏腑内陷邪正盛衰的变化受治疗用药的影响较大：如阳证疮疡初期，过度内服寒凉攻伐药物，常使正气内伤，气血凝滞而毒聚不散。重症或久病伤正之后，或热毒伤阴，或脓泄大伤气血，实证阳证可转为虚证阴证，从而导致正邪关系的本质发生变化。 气血凝滞：是指气血运行障碍而致其功能失常的病理变化。 疾病的发生和发展为动态的变化，因而病理过程也在不断地发展和变化。 局部气血凝滞疼痛、肿胀、结节、肿块、出血、皮肤增厚、紫斑等。气血运行对疾病转化过程的影响：致病因素局部气血凝滞 消散
7、吸收 痊愈郁而化热 热胜肉腐 成脓气血盛衰对疾病的发生及转化的影响气血盛 气血虚发病 难 易起发 易 难破溃 易 难收口 易 难气血阻滞于人体，因部位不同而各具特征：阻于肺则咳喘咯血；阻于肝则胁痛；阻于脾胃则呕吐腹胀；阻于膀胱则淋浊、癃闭、血尿；阻于肌肤则刺痛、肿胀、瘀斑、血肿；阻于筋骨则酸胀疼痛；阻于经脉则肢体拘急，活动不利，麻木冷痛。气血凝滞，郁而化热，热胜肉腐，则蒸酿液化为脓。经络阻塞：经络阻塞与气滞血瘀是互为因果的发病机理、经络的局部虚弱：是外科疾病发病的必要条件。 头皮外伤血肿导致油风；长时间站立，经脉瘀阻常并发臁疮；长期卧床，局部受压可致经络受损，终致气滞血瘀并发褥疮等。经络是传导
8、毒邪的通路：体表毒邪内攻脏腑，脏腑病变由里达表。脏腑失和：外科疾病虽然绝大多数发于体表的皮、肉、脉、筋、骨的某一部位，但与脏腑有着一定的联系。By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队3素问至真要大论说：“诸痛痒疮，皆属于心。 ”外科启玄亦云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑雍滞，则令经脉不通而生焉。”“有诸内必形诸外” 、 “有诸外必本诸内” 。因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有关。脏腑功能对疾病的发生及预后的影响：脏腑功能失调 气血失和/不足影响脏腑功能 疮疡 邪毒走散内攻脏腑 走黄内陷4.中医外科内治法及特点内治法的的三个总则：外科疾病的辨证施治原则，一般可以依疮疡为代表，故从其病程的初起
9、、成脓、溃后三个阶段，相应设有消，托，补三大内治原则。消法：运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡邪毒不致结聚成脓而得以消散的一种治法，古称内消法，是一切肿疡初期的治法总则。 适用于：未成脓的初期肿疡；非化脓性肿块性疾病；各种皮肤病在消法的具体运用（消法解表法辛凉解表法、辛温解表法；通里法攻下法、润下法；清热法清热解毒、请气分热、清血分热、养阴清热、清骨蒸潮热、清心开窍；温通法温经通阳、散寒化痰、温经散寒、祛风化湿；祛痰法疏风化痰、清热化痰、解郁化痰、养营化痰；理湿法清热利湿法、燥湿健脾、祛风除湿法；行气法疏肝解郁、行气活血、理气解郁、化痰软坚；和营法活血化瘀、活血逐瘀；托法透托、补托；补法补
10、益法：益气法、养血法、气血双补法、滋阴法、助阳法；养胃法：理脾和胃、和胃化浊、清养胃阴）上，则应针对其病种病位、病因病情，灵活变通，辨证论治。在表者解表，里实者通里，热毒者清热，寒凝者温通，痰浊者祛痰，湿阻者理湿，气滞者行气，血瘀者和营等。还应结合患者体质的强弱、肿疡所属的经络部位等加减应用。消法可使未成脓者得以内消，即使不能消散，也可移深居浅，转重为轻。注意：疮形已成（已成脓） ，不可内消，否则毒散不收，气血受损，或脓毒内蓄，侵蚀好肉，甚至腐烂筋骨，溃后难敛。5.托法的概念托法：是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的一种治法，古称托里法、内托法，是一切外疡中期的治
11、法总则。 “扶正达邪” 适应证：适用于外疡中期，热毒已腐肉成脓，一时疮口不能破溃，或机体正气虚弱，无力托毒外出的病证。 临床上根据病人体质强弱和邪毒盛衰状况，分为透托法和补托法二种治疗方法，其中补托法又可分为益气托毒法和温阳托毒法。第三章 无菌术与外科基本技能1.高压蒸气灭菌法概念、原理、适用范围及注意事项高压蒸气灭菌法-最普遍，效果可靠概念原理：当蒸气压力达到102.97137.2kPa 时，温度可达 121126 ，维持 30 分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌。 适用于一切能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。 注意事项By 一院 08
12、 中西医大二班抢饭团好友队4需要灭菌的各种包裹不应过紧、过大，一般控制在 50cm30cm30cm；排列不要过密，包扎不要过紧。包内和包外各贴一条灭菌指示带。易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝。瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口，如用橡皮塞，应插入针头排气。要有专人负责。已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错。2.手术进行中的无菌原则穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、肩部以上和腰部以下都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或
13、手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。切开皮肤前及缝合皮肤的前后，需用 75%酒精再次消毒皮肤。切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出污染。 手术进行中，禁止谈笑；避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落入手术区内。
14、参观人员不可贴近手术人员或站在高于手术台的平面；不得随意在室内走动；患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者，禁止进入手术室。手术需暂停，切口用无菌巾覆盖。3.切开的原则切开前对局部解剖心中有数。接近病变部位，显露充分，有利于手术操作，便于延长切口。减少组织创伤，尽可能避开重要的神经、血管，有利于组织愈合。切口选择适合局部解剖和生理特点，如甲状腺皮纹切口、乳房轮辐状切口。4.切口分类，切口愈合的分级，切口的统计记录分类类切口（无菌切口）类切口（可能污染切口）类切口（污染切口）切口愈合的分级甲级 ：愈合良好。乙级 ：愈合欠佳，愈合处有炎症反应如 红肿、硬结、血肿和积液等。丙级 ：切口化脓。切口的统计记
15、录疝修补术切口愈合优良记为/甲胃大部切除术切口发生血肿记为/乙（血肿）甲状腺切除术切口化脓记为/丙第四章 麻醉1.病人的准备（病情估计、胃肠道的准备、精神方面的准备、纠正或改善病理生理状态）病情评估询问：麻醉史与手术史、吸烟史、药物过敏史，平时体力活动能力及目前情况。进行必要的体格检查，集中检查呼吸道、肺和心脏。根据病人化验和特殊检查，重点了解心、肺、肝、肾、凝血功能、脊柱及神经系统以及水电解质与酸碱平衡的状态。进行 ASA（美国麻醉医师学会）分级 1 级：病人没有全身性疾病，仅有局部的病理改变；2 级：病人有轻度到中度脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好；3 级：病人有
16、严重脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能尚能代偿；By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队54 级：病人有危及生命的全身性疾病；5 级：无论手术与否，生命难于维持 24 小时的濒死病人，或病人存活机会小，处于濒死状态，手术可能是唯一的治疗措施，如腹主动脉破裂或严重脑创伤的病人。胃肠道的准备：成人术前应禁食1012h，禁饮 4h；小儿应禁食（奶）4 8h，禁水 23h。精神方面的准备：介绍麻醉方案，取得患者的全面合作，或给予镇静药。纠正或改善病理生理状态术前应使血红蛋白达 80g/L 以上，维持血浆白蛋白在 30g/L 以上。对合并高血压、糖尿病、冠心病等进行处理，提高耐受力。血
17、糖应控制在8.3mmol/L 以下为好；治疗高血压和冠心病的药物（利血平除外）需持续用至手术日清晨。设备、器械、物品的准备2.麻醉前用药的目的、注意事项用药目的：镇静和催眠：消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情。 提高痛阈：缓解或消除原发疾病或麻醉操作的疼痛和不适，增强镇静催眠药的效果。 抑制腺体分泌：减少呼吸道腺体分泌，利于维持呼吸道的通畅。抑制不良反应：消除麻醉或手术引起的不良反应，维持血流动力学稳定。注意事项：一般状况欠佳、年老、体弱甲低者，用药宜减量。产妇禁用阿片类镇痛药。高血压、冠心病或甲亢病人，用药量应酌增。心动过速者、甲亢病人、暑天或炎热地区，不宜用阿托品，可少量给予东莨菪碱。心动过缓
18、者，在椎管内阻滞下施行上腹部手术时，应该给予阿托品并应增加剂量。小儿腺体使用抗胆碱能药物的剂量应略加大，并且手术中应追加阿托品。急症病人多在手术室内静脉给予麻醉前用药，但注意减量并严密观察病人的反应。3.局麻药毒性反应原因及预防毒性反应是指机体和组织器官对一定量局麻药所产生的不良反应或损害，其中中毒反应多见。中毒反应是指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的毒性反应。常见原因：单位时间内用药量过大；误注入血管内；作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素；病人因体质衰弱等原因而耐受力降低。 预防：一次用药量不超过限量。根据病人具体情况或注射部位适宜减量。注药前必须抽
19、吸，无血液时方可注药，并在先注试验剂量时观察有无不适反应。对缩血管药无禁忌者，局麻药液中加入适量肾上腺素，以减慢吸收。麻醉前给予适量巴比妥类或苯二氮卓类药物，以提高毒性阈值。并要警惕和密切观察反应的先驱症状，如有症状立即停止注药，并吸入氧气。4.椎管内麻醉的生理及重要的解剖层次相关概念椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔将局麻药注入上述腔隙即能产生下半身或相应部位的麻醉根据药物注入腔隙的不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞 椎管内解剖：脊柱和椎管：椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔。正常脊柱有四个生理弯曲，即颈、胸、腰和骶尾弯曲。病人仰卧时，C 3和 L3 所处
20、的位置最高，T 5 和 S4 最低。脊髓、脊膜与间隙腔椎管内：脊髓和三层被膜（软脊膜、蛛网膜、硬脊膜）By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队6脊髓下端成人：止于 L1 椎体下缘，或 L2 上缘儿童：中止位置较低，新生儿在 L3 下缘 脊髓的被膜自内至外：软脊膜 蛛网膜 硬脊膜椎管内层次自外至内：皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 ( 针尖穿过后有落空感) 硬膜外腔 如再刺过硬脊膜和蛛网膜 蛛网膜下腔 椎管内麻醉的生理（1 ）药物的作用部位椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面，但主要作用部位是脊神经根。 硬膜外阻滞可能扩散的途径通过
21、蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔作用于脊神经根；药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，象蛛网膜下腔阻滞一样 。 （2 ）神经阻滞效果脊神经被阻滞后，相应区域出现麻醉现象交感神经被阻滞，能减轻内脏牵拉反应。感觉神经被阻滞，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导。用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界称麻醉平面。运动神经被阻滞后，又能产生肌松弛。 （3 ）神经阻滞顺序及范围顺序：交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失。范围：交感神经阻滞平面比感觉神经高或宽 24 个节段。而运动神经阻滞较感觉神经低或窄 14 个节段。5.
22、吸入麻醉药的吸收及麻醉强度定义：麻醉药经呼吸道吸入到体内，产生全身的麻醉作用，称为吸入麻醉。麻醉药的吸收麻醉药的吸入浓度：吸入浓度愈高，进入呼吸道麻醉药的量愈大，肺泡中的量也就愈多。肺泡分钟通气量：增加潮气量和通气频率，可将更多的麻醉药送达肺泡，并进入体内。心输出量：心输出量增加，通过肺泡的血流增加，被血流带入体内的麻醉药也随之增多。麻醉强度吸入麻醉药麻醉强度与麻醉药的油/气分配系数（ 油/气 ）有关。 油 /气 反映药物的脂溶性， 油/气 愈大，其麻醉效能愈强。吸入麻醉药的麻醉强度以最低肺泡有效浓度（MAC）表示。 MAC 愈小，麻醉效能愈强。吸入麻醉药使病人意识消失丧失通常仅需要 0.4M
23、AC。 氟烷 油/气 最大， MAC 值最小，麻醉效能最强；氧化亚氮 油/气 最小， MAC值最大，麻醉效能也最弱。6.针刺镇痛辅助麻醉的独特特点定义：针刺镇痛辅助麻醉是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，辅以一定量的镇静、镇痛药物，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效，在此基础上可实施某些手术的一种麻醉方法。独特特点：临床上可用于多种手术，如甲状腺切除术等。使用较安全。对组织器官功能干扰小，适用于肝肾功能不全、危重及年老体弱的病人。简便，易于掌握。配方精炼，电刺激代替手法运针，使用更方便。针麻手术过程中病人保持清醒，能与手术人员密切配合，判断手术效果。术后反应小，身体康复快。通过针刺穴位调整人
24、体机能活动，可增强机体抵抗力，并发症较少。患者经济负担小。第五章 水、电解质、酸碱平衡与失调1.高渗性脱水的临床表现、诊断及治疗概念：缺水缺 Na+，血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗透压310 mmol /L ，细胞内液丢失为主，而细胞外液因细胞内液By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队7向细胞外流动而得到部分补偿临床表现：细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）轻度缺水：24，口渴中度缺水：46，口渴+乏力、尿少、皮肤弹性差、尿比重高重度缺水：6，外加 CNS 障碍症状 诊断：根据病史+ 临床表现+ 实验室检查实验室检查：尿比重升高：红细胞、血红蛋白浓度上升：血钠150mmol/L：
25、血浆渗透压320mmol/L 治疗：（1 ）去除病因（2 ）及时补水，适当补钠补水/ 5%10%GS / 0.45%NS根据临床表现，按占体重的百分比（3:6:9 补 1:2:3L ) 根据血钠的浓度先口服后静脉；当天补给计算量的一半（3）纠正缺钾和酸碱失衡2.低钾血症临床表现、诊断及治疗低钾血症：血钾浓度120 次/分； 1.01.5 有休克; 2.0 严重休克血压：90mmHg尿量：30ml/h 休克已纠正中心静脉压（CVP）CVP 是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队9映全身血容量与右心功能之间的关系CVP 正常值 5-10cmH2O；15cmH 2
26、O 时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；20cmH 2O 时，表示存在充血性心力衰竭按照监测指标调整补液量CVP 血压原因 处理原则低 低 血容量严重不足补液低 正常血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量相对过多应用强心药物纠酸、舒张血管高 正常容量血管过度收缩舒张血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验其他监测：肺毛细血管楔压（PCWP） ；心排出量（CO）和心脏指数（CI） ；动脉血气分析；动脉血乳酸盐测定；DIC 的检测；胃肠黏膜内 pH 监测4.失血性休克失血量的估计类型脉搏 血压 估计失血量轻度100 次/分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压高、脉压小
27、20%以下（800ml 以下）中度100-120 次/分 收缩压90 -70 mmHg，脉压小20-40% （800-1600ml）重度速而细弱，或摸不清收缩压70mmHg以下40% 以上（1600ml 以上）5.感染性休克的治疗基本原则是在休克未纠正前，应着重治疗休克，并同时治疗感染。在休克纠正后，应着重治疗感染。西医治疗(1) 补充血容量：液体种类以平衡盐溶液为主，配合适量的胶体或血浆。病人常有心肌和肾损害，故要把握好输液量与输液速度。监测 CVP 和尿量等。(2) 处理原发病：主要是使用抗生素和处理原发感染灶如手术。(3) 纠正酸碱失衡：通常在补充血容量同时，静脉滴注 5%碳酸氢钠 20
28、0ml，然后依据动脉血气分析结果再作补充。(4)调节心血管功能：冷休克需用扩张血管药物，暖休克需用收缩血管药物。常用多巴胺，2040mg 加入 5%葡萄糖盐液中滴注。联合间羟胺升压，效果不明显改去甲肾。(5)糖皮质激素治疗：要点是剂量要够大，可为正常用量的 1020 倍；维持时间要短，不宜超过 48 小时。(6)防治并发症：重点防治感染扩散，监测凝血功能，防治 DIC 和器官衰竭(7)其它治疗：加强营养支持等。中医治疗（1）热伤气阴型：益气养阴，清热固脱。方用生脉饮加清热解毒药物；或生脉注射液 1020ml 加入 5葡萄糖溶液 250ml 中静滴。（2）热伤营血型：气血两清，益气养阴。方用清营
29、汤加减第九章 心肺脑复苏1.心搏骤停的基本概念概念：心脏因急性一过性原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。类型：心室停顿；心室纤颤；电机械分离 2.心肺脑复苏复苏过程（初期复苏的步骤、胸外心脏按压的最新指南、后期复苏中电除颤、药物治疗以及复苏后治疗的内容） 初期复苏（BLS ）步骤：归纳为ABCD（具体的急症有，此处只点要点）A：airway，即开放气道，维持呼吸道通畅 By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队10B：breathing，进行有效的人工呼吸 C：circulation，胸外心脏按压建立人工循环D 除颤胸外心脏按压的最新指南（1）体位：平卧位于硬板床或地面，下
30、肢可抬高 （2）定位：胸部胸骨下切迹上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平（婴儿为乳头连线下方一横指） 定位方法站立或跪地，示指、中指沿季肋摸到剑突，中指定位于下切迹，示指紧贴中指。另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合。定位之手放在另一只手的手背上，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁。姿势上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两臂伸直（肘关节伸直） ，以髋关节为支点，凭自身前倾重力通过双臂和双手掌垂直向下用力然后突然放松，应待胸廓完全回复后，方可再次按压，抬起时手不脱离胸壁（3）频率：至少 100 次/min（4）深度：成人至少 5cm；婴儿约
31、4cm；儿童约 5cm （5）按压/松开之比为 1:1（6）按压与人工呼吸的比值为 30:2（无论单人或双人） ，即 30 次按压后予 2 次人工呼吸。 后期复苏中电除颤（1）即以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法（2）胸外直流电除颤电极板：胸骨右缘第 2 肋间，左胸壁心尖部涂导电胶并紧压胸壁，防止局部烧伤和降低除颤效果电能选择能终止 VF 的最小有效电能为宜成人首次 200J，其次 200300J，然后360J；小儿为 2J/kg 操作时先充电，检查电极无误，脱离接触病人，按放电钮即可完成一次电除颤严重室性心动过速致无脉搏和昏迷者亦可除颤（3）心内直流电除颤适用于胸腔已经切开的病例操作时，
32、切开心包暴露心脏，将电极板分别放置心脏的前后壁将心脏夹紧放电量：成人 2080J；小儿为 550J无效时，需给药物（如肾上腺素、利多卡因以及碳酸氢钠纠酸）后再行除颤后期复苏中药物治疗用药目的激发心脏复跳并增强心肌收缩力；防治心律失常；调整体液、水、电解质和酸碱失衡。用药途径：静脉给药气管内给药心内注射骨内给药药物：（1 ） 肾上腺素心肺复苏的首选药激动外周 受体，提高动脉压和心、脑灌注压 激动心肌 受体，增强收缩力和扩张冠脉，改善心肌供血，使细颤转为粗颤，利于电除颤 常规：标准剂量 1mg35min 后未复苏者，应用增倍剂量 困难复苏时一次剂量可达 510mg 大剂量的不良作用：增加心肌耗氧，
33、增高心室内压，降低心内膜血流；因此，复苏应以常规剂量开始 （2）阿托品和异丙肾上腺素适用于窦性心动过缓，尤其合并低血压者能降低迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导不推荐阿托品常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。禁用于急性心肌缺血和心梗患者 剂量：阿托品 0.51.0mg 静注，每 5min可重复无效时可用异丙肾上腺素，216ug/min低血压可合用多巴胺/多巴酚丁胺 5 10ug /kgmin By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队11（3）常用抗心律失常药物利多卡因：使心肌纤颤阈值提高，心室舒张期对异位起搏点刺激的阈值提高；对室性心律失常最有效，是治疗室性的首选药物 。
34、剂量为 11.5mg/kg，10 分钟后可再给半量 ；半衰期短，继以 14mg/min 静脉输注维持。溴苄胺 主治：各类室性失常颤，尤电激无效的室颤 首剂 5mg/kg，继以电除颤，持续室颤时可每 1530min 追加 10mg/kg，总量30mg/kg 因神经节阻滞，易发生体位性低血压，有时需用小量升压药或补充血容量心三联 旧三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺，早已废弃新三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因利多卡因仍可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，且可导致心脏停搏，应首选胺碘酮，普鲁卡因酰胺及索他洛尔（4）-受体阻滞剂 受体阻滞剂可以降低室颤的发生率，降低非致
35、命性再梗死和心肌缺血复发，降低死亡率。适应症：心动过速和心肌缺血甚至心梗以及急性冠状动脉综合征（包括非 Q 波心肌梗死和不稳定性心绞痛）剂量：美托洛尔（倍他乐克 ）5 缓慢静脉注射（5 min） ，若病人可耐受，间隔 5 min 后，重复 5缓慢静脉注射，直至总剂量 15。副作用：心动过缓、房室传导时间延长和低血压。 （5） 碳酸氢钠纠酸首选药严重酸中毒的不良作用 降低心肌室颤的阈值，导致顽固性室颤各种酶的活性降低 心肌收缩力减弱 心血管对儿茶酚胺的反应性降低 用法：BE 20ml（3050ml ）,小儿每公斤体重每小时 1ml。病人安静，无烦躁不安。无明显口渴。脉搏、心跳有力，脉率在 120
36、 次/ 分以下。By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队17收缩压维持在 90mmHg、脉压在20mmHg 以上。 呼吸平稳。 4.胸部损伤的分类（1 ）闭合性损伤：多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻度只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折；重者多伴有胸膜腔内器官或血管挫伤和撕裂伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。（2 ）开放性损伤：平时多由利器刀锥，战时火器弹片等穿破胸壁所造成。如进入胸膜腔，可导致开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸循环功能，伤情多较严重。另外，胸部损伤按受伤器官和组织的不同可分为胸壁、肋骨和胸骨的损伤；肺和支气管的损伤；心脏和大血管的损伤；
37、食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。5.损伤性气胸的分类（1 ）闭合性气胸 ：损伤发生后，可以进入空气的伤口迅速闭合，使得空气不再进入胸膜腔，就造成了闭合性气胸。可使伤侧胸膜腔负压降低（但负压尚存在） ，导致伤侧肺部分萎陷和通气功能降低。（2 ）开放性气胸 ：胸壁穿透性损伤导致胸膜腔和外界相通，空气随呼吸活动而自由进入胸膜腔，造成呼吸循环功能严重紊乱。主要的病理生理改变有：伤侧胸膜强负压消失，纵膈摆动，残气对流。（3 ）张力性气胸 ：支气管、肺组织裂伤或者胸壁穿透伤，其裂口形成活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔，呼气时裂口闭合，气体不能排出，使胸膜腔内气体越积越多，压力不断增高并超过大气压，致使伤
38、侧肺完全萎缩，纵膈向健侧移位，健侧肺也明显受到压迫，造成严重的呼吸循环功能障碍。胸腔内的空气在高压下常被挤入纵膈和皮下组织，形成头、颈、上肢和胸部等处的皮下血肿。6.腹部损伤的临床表现（1）全身情况：单纯性腹部损伤全身情况变化不大。内脏损伤可出现恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；实质性器官破裂可引起出血性休克征象；空腔脏器破裂的早期，由于胃酸、胆汁等消化液外溢，引起强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可出现疼痛性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。（2）局部症状与体征：腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的性质、部位和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。一般来说，腹痛最早出现
39、，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。开放性损伤可见腹壁伤口；闭合性损伤局部皮肤可见瘀斑。空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。压痛和腹肌紧张较明显的部位也往往是损伤脏器所在的部位。腹腔内积血或渗液超过 500ml 时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。胃肠破裂后其气体溢至腹腔，可致肝浊音界缩小或消失；肝脾破裂后因其周围有凝血块积存，肝浊音界可增宽。肠鸣音减弱或消失。脾破裂：真性脾破裂表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的症状。首先患者出现口渴、尿少、心慌、烦躁不安，进一步发展到面色苍白、出冷汗、四肢不温、心慌心悸、神志模糊、脉搏微弱、血压较低或测
40、不到。体查：心率较快、有结代脉、听诊心音低钝较弱；全腹有压痛、反跳痛和腹肌轻度紧张；叩诊有振水音，腹穿有血性液体。肝破裂：肝破裂的临床表现取决于损伤的程度与病理类型。大多数肝破裂为真性破裂，主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，常引起出血性休克，右肩部放射性疼痛。除左、右位置的差别外，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似，但为肝破裂后有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂后，血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝脏包膜下浅表裂伤也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则常发展为继发性肝脓肿。By 一院 08 中西医大二
41、班抢饭团好友队18胰腺损伤：轻症的临床症状常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部剧烈疼痛及弥漫性腹膜炎征象；刺激膈肌而出现肩背部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀；可因疼痛与大量液体丢失而出现休克；脐周皮肤可呈青紫色。十二指肠及小肠损伤：主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失等腹膜刺激症状和体征。如损害严重或出血过多，患者可出现休克。结肠与直肠损伤：主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以确诊。闭合性结肠损伤由于肠内容物呈半流体甚至呈固体形态，流动性小，化学刺激性也小，因而症状体征发展缓慢，为早期诊断带来一定困难
42、。7.影响伤口愈合的因素（1 ）年龄（2 ）全身因素 营养状况是影响伤口愈合的基本因素 维生素有促进伤口愈合的作用 铁、锌等元素缺乏可使愈合延迟 肥胖患者伤口愈合较慢 （5 ）皮质激素妨碍伤口愈合 （3 ）局部因素 感染是不利于创伤修复最常见的原因 伤口内留存血肿异物，失活组织过多和死腔过大 伤处血液循环不良，组织缺氧第十二章 肿瘤1.胃癌的扩散方式直接蔓延：是胃癌主要扩散方式之一；淋巴道转移：是胃癌最主要的转移方式；血道转移：多发生在晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处，也 可经脐静脉转移到脐周围皮肤；种植性转移：引起广泛性腹膜、肠系膜的转移，可出现腹水。2.肺癌的诊断与鉴别诊断诊断
43、要点：早期诊断具有重要意义。有下列情况者，应高度考虑肺癌：40 岁以上有长期重度吸烟史者，近期发生呛咳，持续数周不愈，或反复咯血痰。尤以男性为多。肺部炎症经治疗而效果不好；或同一肺段或肺叶反复出现炎症。原因不明的四肢关节肿痛及杵状指（趾）。无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性积液进行性增加。胸部 X 线片：X 线片出现局限性肺气肿或肺段、肺叶不张，孤立圆形病灶，单侧肺门阴影增大。（1)中央型肺癌：可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。可见不张肺叶的裂“s”形下缘。(2)周围型肺癌：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，分叶或切迹，边缘模糊毛糙可出现节段性肺炎或肺不张。很少有明显的液平面。（3）
44、弥漫型细支气管肺泡癌的 X 线片表现为浸润性病变。侵犯胸膜时可见同侧胸腔积液征。侵犯肋骨时可见骨质破坏。淋巴结转移时可见肺门区块影或纵隔增宽，边缘不规则。 其他辅检鉴别诊断：肺结核球；肺门淋巴结结核；急性粟粒性肺结核；肺炎3.最常见恶性肿瘤的排名在城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌；在农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌4.原发性肝癌的病理、诊断及治疗概念：原发性肝癌是指起源于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的肿瘤，主要包括肝细胞癌和胆管细胞癌。病理：大体类型分三型：结节型、巨块型、弥漫型。组织学分型：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。诊断：常来自肝癌高发区；中年男性较多；有肝癌家族史或肝病
45、背景（有肝炎史或肝硬化史或 HBSAg 阳性）By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队19可有上腹或中上腹部疼痛或不适、纳差、乏力、消瘦、不明原因低热、腹泻、出血倾向或急腹症、远处转移症状等；可有肝脾肿大、黄疸、腹水、下肢浮肿、腹块和肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝硬化体征；常有 AFP 升高；影像学检查提示肝内肝内恶性占位者等治疗：（1 ）中医治疗：辨证论治（2 ）西医治疗手术肝动脉栓塞化疗（TACE）肝动脉结扎插管放射治疗化疗生物治疗 局部治疗措施5.直肠癌的临床表现概念：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。属中医“脏毒” 、 “肠蕈” 、
46、 “积聚” 、 “锁肛痔”等范畴。 临床表现：直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现便血、粘液血便及里急后重等症状，因而容易发生漏诊或误诊。直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重感及排便不尽感，晚期则有下腹痛。肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。6.乳腺癌的临床症状特点概念：发生于乳腺组织的恶性肿瘤（乳岩、恶疮）临床症状特点：好发年龄:好发于中年以上女性，男性也可发生。症状及体征:早期以乳房的无痛性肿块为主要表现，晚期肿瘤
47、转移可出现多种症状。肿块特点：肿块多单发，无明显疼痛，边界不清，质地偏硬，早期肿块可以推动，晚期与周围组织粘连固定，生长速度较快。乳头溢液：部分病例可出现乳头溢液，多为单乳单孔的血性或浆液性溢液。乳头和乳晕改变：部分病例乳头内陷或偏移，湿疹样癌可出现乳晕的糜烂、结痂和脱屑。局部皮肤改变：局部皮肤凹陷、橘皮样变、卫星结节、肿物表面溃疡。淋巴结状况：中晚期病例伴腋窝及锁骨上淋巴结肿大。晚期全身症状：骨质破坏、淋巴液血液回流障碍、呼吸障碍，肝功能障碍、恶液质等全身表现 。第十三章 甲状腺疾病1.单纯性甲状腺肿的临床表现概念：单纯性甲状腺肿是甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进或减退者。临床表现： 女男，青春
48、期，流行地区入学年龄。颈前甲状腺逐渐肿大，皮色如常，无疼痛。肿块随吞咽动作上下移动。有时可随喜怒消长。 弥漫性者肿块对称柔软，表面光滑。结节性者颈前一侧肿大明显，可扪及结节状物。肿块巨大者重垂下坠感，可有压迫症状：压迫气管呼吸困难压迫食管吞咽不适压迫颈深部大静脉颈部和胸前表浅静脉明显扩张压迫喉返神经声音嘶哑有的可并有甲亢或发生恶变。 2.甲亢的概念、分类及诊断甲状腺功能亢进症（甲亢）又叫毒性甲状腺肿，是由各种因素导致正常 甲状腺素分泌失调，引起循环血中甲状腺素异常By 一院 08 中西医大二班抢饭团好友队20增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。分类：原发性（又称弥漫性毒性甲状腺肿），常见，甲亢症状，常伴突眼症。2040 岁多见继发性，结节性甲状腺肿伴甲亢，老年人发病较高高功能腺瘤，临床少见，40 岁以上女性多见。有单个自主功能性结节，不受 TSH调节，无突眼。诊断：临床表现：甲状腺肿
