1、卒中后抑郁（Post-StrokeDepression ，简称 PSD） 卒中后抑郁 概念 发病机制 单胺类神经递质 神经解剖学机制 诊断 实验室检查 临床表现和量表 治疗 药物治疗（SSRIs） 非药物治疗 小结 概念 卒中后抑郁（PSD）是脑血管疾病常见的并发症，严重影响患者及家属的生活质量，阻碍神经功能的恢复，主要表现为情绪低落、兴趣丧失、睡眠障碍、食欲减退、悲观厌世、妄想、甚至产生自杀倾向等。 卒中后抑郁的发生率（2576%，大部分为轻度抑郁）很高，不仅影响卒中后神经功能缺损的恢复，增加患者的病死率和致残率 70%90%，而且给患者家庭及社会带来沉重的负担。 分型： 1.重型抑郁: 悲
2、伤,焦虑 ,早醒,食欲减退,厌世或自杀；自然病程:1 年 ；脑损害部位:左半球额叶皮质或基底节 。2.轻型抑郁: 能力减退,社会性退缩,兴趣丧失,睡眠障碍,流泪；自然病程:1-2年；脑损害部位:不恒定 。卒中后抑郁的发病机制 1.单胺类神经递质 5-羟色胺（5-HT）假说 中缝核（raphe nuclei）位于脑干中缝附近的狭窄区域内，可分成数个核团，总称为中缝核：包含 5-羟色胺能神经元。其主要功能是产生神经元的递质 5-羟色胺。该递质与暴力、冒险、攻击行为有关。认为 5-HT 直接或间接参与调节人的心境。5-HT 功能活动降低与抑郁症有关，而 5-HT 功能增高与躁狂症有关。利血平可耗竭
3、5-HT，导致抑郁；TCAs、SSRIs 可阻滞 5-HT 的回收起抗抑郁作用；MAOIs抑制 5-HT 的降解，具有抗抑郁作用。 卒中后抑郁的发病机制 去甲肾上腺素（NE）假说? 研究发现双相抑郁症患者尿中 NE 代谢产物 MHPG 较对照组明显降低,转为躁狂症时 MHPG 含量升高；三环类抗抑郁药抑制 NE 的回收，可以治疗抑郁症；利血平可以耗竭突触间隙的 NE，而导致抑郁。 卒中后抑郁的发病机制 多巴胺（DA）假说? 研究发现某些抑郁症患者脑内 DA 功能降低，躁狂发作时 DA 功能增高。其主要依据多巴胺前体 L-DOPA 可以改善部分单相抑郁症患者的抑郁症状，可以使双相抑郁转为躁狂；多
4、巴胺激动剂，如泰舒达和溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相患者转为躁狂；小剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2 受体） ，促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，而发挥抗焦虑和抗抑郁作用 卒中后抑郁的发病机制 乙酰胆碱（Ach）假说? 乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关, 脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁；而肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂。 卒中后抑郁的发病机制 氨基丁酸（GABA ）假说? 临床研究发现抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内 GABA 含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血
5、浆和脑脊液中 GABA 水平下降。 卒中后抑郁的发病机制 2.神经解剖学机制?脑内病变部位与 PSD 是否存在联系，仍然是目前争议较多的一个问题。曾有人提出，执行功能障碍可能是造成老年性或血管性抑郁的核心缺陷，而且这种抑郁-执行功能障碍综合征（drpression dysexecutive syndrome，DES ）或许与额叶皮质下功能障碍有关。多数 PSD 患者存在影响额叶前部皮质下通路的大面积脑梗死，特别是尾状核、苍白球、内囊膝部以及左侧优势半球。Bhogal 等对卒中损伤定位与 PSD 相关性研究进行系统评价后指出，由于多方面的方法学影响，如PSD 的综合评价、卒中后评价的最佳时机以及
6、具有代表性的参照人群的选择等，因此，目前对损伤定位与 PSD 之间的联系尚不能确定，在对相关影响因素做进一步限制后，才有可能得到更为可靠的结果。 诊断 实验室检查 地塞米松抑制试验 DST：晚 11 点口服地塞米松 1mg，次晨 8 点、下午 4 点及晚 11 点各取血一次，测定皮质醇含量，如果等于或者高于 5ug/dl 为阳性； 促甲状腺素释放激素抑制试验 TRHST：被认为是抑郁症的生物学指标。先取血测定基础 TSH，然后静脉注射 500mgTRH，再在 15m、30m、60m 及 90m 分别取血测 TSH，正常人再注射 TRH 后血清中的 TRH 含量能提高 1029mIU/ml，而抑
7、郁症患者对 TRH 的反应较迟钝（上升低于 7mIU/ml） ，其异常率可达 25%70%，女性患者异常率更高。 诊断 临床表现 抑郁症“ 三低”：情感低落 思维缓慢 语言动作减少与迟缓 1.情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、经常感到委屈想哭，语言减少、不爱与人交往、多疑。 2.睡眠不好：经常失眠、梦多、入睡困难，或睡眠不深、夜间易醒或早醒。 3.无兴趣：对以前喜欢做的事情不感兴趣，不愿意参加社交活动，经常闭门不出。 4.身体不适：常常伴有胃部不适、食欲下降和体重减轻，有时感心慌、胸闷、气短、头晕头疼、周身窜痛等。 5.能力下降：以前能胜任的工作和家务不能胜任，总感觉疲乏，懒得活动。 6.
8、悲观无价值感：对未来不抱希望，常常感到孤独、绝望，害怕和无助，经常自责，有时有自杀的念头。 诊断 量表 可采取临床上使用广泛、可靠性较高的评定量表，对卒中后患者的抑郁症状进行评估，同时结合患者病史、临床会谈、从患者家属或照料人员中采集的信息、以及他评的观察性标准筛查等等方式，对 PSD 作出全面的判断。曾有研究对贝克抑郁自评量表（BDI） 、汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 、临床疗效总评量表（CGI）以及精神疾病诊断与统计手册第三版（修订版） （DSM-III-R）等多种评定工具在诊断 PSD 的效果方面进行了比较，结果显示它们对 PSD 的诊断都确实有效，而且四者之间的评定效果不存在差异。 治
9、疗 药物治疗：抗抑郁药物治疗可改善 PSD 患者长期预后 三环类抗抑郁药（以丙咪嗪为代表、此外还有多虑平和氯丙咪嗪 ）可改善卒中后抑郁症状。需要注意的是，多数患者的症状在用药 3 周以上才出现明显改善。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：研究报道 SSRIs 对 PSD 疗效肯定，但尚需进一步的安慰剂对照双盲试验以优化药物选择和确定治疗时间。 中枢神经系统兴奋剂：利他林对 PSD 治疗效果优于安慰剂组，其显效时间早于传统抗抑郁药。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 氟西汀（Fluoxetine） ，其药物形态为盐酸氟西汀，商品名为“百优解”或“百忧解” ，半衰期为 46 天，西方是 2
10、0 毫克的包装，但亚洲区一般以 10 毫克包装,治疗剂量一般在 2040mg QD。适用于成人抑郁症、强迫症和神经性贪食症的治疗，还用于治疗具有或不具有广场恐惧症的惊恐症。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 帕罗西汀（Paroxetine） ，商品名为赛乐特，半衰期 24 小时，20mg/片或 30mg/片。一般从 20mg QD 开始，平均一日剂量范围在 2050mg 之间，每次增减 10mg，间隔不得少于 1 周。老年人或肝功能不全者可每日 10mg 开始，每日最高用量不超过 40mg。适用于伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症，伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍，以及强迫症。 选择性 5-羟色胺再摄取
11、抑制剂 盐酸舍曲林片 （Sertraline Hydrochloride tablets ） ，商品名为佐洛复，半衰期是 22 36 小时，50mg/片或 100mg/片，一般从 50mg QD 开始，治疗剂量范围为一日 50mg100mg。 适用于治疗抑郁症和强迫症，包括伴随焦虑，有或无躁狂史的抑郁症、抑郁性疾病的相关症状。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 氟伏沙明（Fluvoxoxamine） ，商品名为兰释，半衰期为1520 小时, 50mg/片或 100mg/片,每日 100200mg，分 12 次服，剂量可视病情调整，每日不应超过 300mg。适用于各种抑郁症、强迫性神经症，可用于抑
12、郁症伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病病人，还可用于有自杀倾向的抑郁症患者 。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 西酞普兰（Citalopram） ，商品名为喜普妙，半衰期是 1.5 2 天, 20mg/片，起始剂量 20mg QD，可增至 40mg QD,必要时可增至 60mg QD。适用于重症抑郁症（MDD）的治疗和 广泛性焦虑（GAD） 。广泛性焦虑（GAD）：表现为过度的焦虑和烦恼，至少持续 6 个月。主要有以下症状：烦躁不安、易疲劳、注意力不集中、兴奋、肌肉紧张和睡眠障碍。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 草酸艾司西酞普兰（Escitalopram） ，商品名为来士普，半衰期 1.5 天，
13、5mg/片或 10mg/片。起始剂量 10mg QD，一周后可以增至 20mg QD/QN，适用于重症抑郁症（MDD）的治疗和 广泛性焦虑（GAD） 。 。 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 草酸艾司西酞普兰 氟哌噻吨美利曲辛 米氮平 商品名 百忧解 赛乐特， 佐洛复， 兰释 喜普妙 来士普 黛力新 瑞美隆 半衰期 46 D 24 H 22 36 H 1520 H 1.5 2 D 1.5 D 35 H 2040 H 规格 西方是 20 毫克，亚洲区 10 毫克包装 20mg/片或 30mg/片 50mg/片或 100mg/片 50mg/片或 100mg/片 20mg/片 5mg/片或 10mg/片 每片含氟哌噻0.5mg 和美利曲辛 10mg 30mg/片 适应症 成人抑郁症、OCD 、 BN 、惊恐症 伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症，惊恐障碍，以及强迫症。 抑郁症和 OCD，包括伴随焦虑的抑郁症。 抑郁症、 OCD，还可用于有自杀倾向的抑郁症患者 。 MDD 和 GAD MDD 和 GAD 神经症，抑郁症，慢性疼痛 抑郁症 治疗剂量 2040mg QD 2050mg QD 50
