1、卒中后抑郁的诊治吉林大学第一医院 刘群,一、PSD的患病率,国外报道：40%-50%（20%-79%）国内报道：26.97%-61.74%不等可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医生的关注。,二、PSD与病灶部位的关系,多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患 者是否发生PSD的最重要因素，并指出与以 下部位有关：(1) 左半球损害；(2) 左前皮质损害；(3) 左前半球损害，其中尤以左前半球 皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发 生PSD。,三、其他因素与PSD的关系, Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损害、医院的护理环境、独居及病前有
2、大量饮酒嗜好相关。 Morris等还指出，神经质的个性可能也是PSD的危险因素。 Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后重度抑郁症高发生率密切相关。,四、PSD发病机制,1、原发性内源性机制学说 2、反应性机制学说,1、原发性内源性机制学说, Vogel指出，PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。 Gonzalez Torrecillas等认为，脑低灌注与卒中后抑郁的严重程度有密切关系。 Herrmann等发现，左基底节附近的损害对急性期重度抑郁症可能起决定性作用。,1、原发性内源性机制学说,PSD的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺 素和5-HT之间的平衡失调有关，因为去甲肾 上腺素
3、能和5-HT能神经元胞体位于脑干，其 轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质， 病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-HT 能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾 上腺素和5-HT含量下降而导致抑郁。,2、反应性机制学说,反应性机制学说：即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。 Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。 Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显的关系，这也反映了PSD的发生并非与神经递质完全相关。,五、PSD的临床表现 （1）, PSD是临床上较常见但诊断却又十分困难的病症，由于临床
4、无统一的诊断标准,又缺乏特殊的仪器和特异性的生化指标作评估，故临床漏诊率很高，同时发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，因而更增加了临床的漏诊率。,五、PSD的临床表现（2）, PSD临床分型： （1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等。 （2）重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。 （3）不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种躯体不适，如头痛头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。,五、PSD的临床表现（3）,PSD临床特点： 自杀企图和
5、行为是PSD中最危险的症状，Kishi等对301例卒中急性期病人调查，结果6.6%的病人有自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。 PSD与一般抑郁症相比，具有发病程度相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。,六、PSD的诊断（1）,1、脑卒中病史 2、抑郁/焦虑症状,六、PSD的诊断（2）, 注意抑郁症的早期症状：抑郁症患者最早出现的精神症状有情绪低落和精力不足，几乎与此同时还出现以下躯体症状： (1)易疲劳，即使轻微活动也感到筋疲力尽，总想躺着； (2)胃肠不适，没有食欲、不思饮食，即便为了营养而勉强进食也感觉味同嚼蜡，体重逐渐减轻； (3)睡眠障碍，夜不能寐，早醒，悲观失望，情绪低
6、落，起床时心情极差； (4)性欲低下，甚至全无。,六、PSD的诊断（3）,对那些无法解释的躯体症状(如：部位不定、性质模糊的慢性疼痛，疲劳，性功能障碍，睡眠障碍或是激惹性结肠症状等),应高度警惕该患者可能患有抑郁症。 当患者具有下列高危因素时更应加以重视：过去有抑郁发作史、家族成员中有抑郁症患者、存在应激性生活事件、缺乏社会支持、过去有焦虑发作史、目前正处于产后时期、存在物质滥用(如烟、酒、药物)、存在躯体疾病、单身者、老年人、社会经济情况差、女性等。,六、PSD的诊断（4）,注意接诊技巧: （1）患者常以躯体症状呈现在医生面前，直到最后才提及他们心理上的问题。因此医生应意识到在患者谈话最后提
7、及的问题与谈话开始时提及的问题同样重要。 （2）注意眼神的接触。不要随意打断病人，在病人的面前显得很匆忙，而要做一位好的倾听者。 （3）以开放式的提问方式询问关于心理社会方面的问题，而不是让病人简单的回答“是或不是”，不遗漏病人语气中的线索。,六、PSD的诊断（5）,运用筛查工具量表：医生面临的情况往往是患者处于疾病发展的初期，抑郁病情相对较轻，躯体化症状多，因此若能采用一些标准化的评定量表，对明确诊断不无裨益。如: Zung氏抑郁自评量表；Beck抑郁问卷；Hamilton抑郁量表等。,六、PSD的诊断（6）,抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别 抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个
8、独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。 焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为50%左右，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。,七、PSD与卒中预后（1）,Fulop等强调抑郁症对躯体疾病的三个不良后果：（1）住院时间延长；（2）死亡率上升；（3）导致对躯体疾病治疗复杂化。,八、PSD的治疗（1）,早治疗、足疗程。 目前选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)成为抑郁症的一线治疗药物，如帕罗西汀等，其疗效不逊于三环类药物，且毒性
9、副反应极少。应尽早开始治疗。 治疗时间应充分，对急性期患者要坚持4-6周的疗程，抑郁症状才会得到缓解。在症状控制之后，应继续治疗。一般病例整个治疗时间不应短于3年。,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期 68周,巩固期 36月,维持期 长短酌情,时间,严 重 程度,治疗相,X,X,急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发,抑郁症/焦虑症治疗基本疗程,八、PSD的治疗（2）,对有严重自杀倾向，经过8周的抗抑郁治疗却无反应者，对两种抗抑郁药都耐药者，有效治疗后又复发者，应及时转诊到专科医院进行治疗。 医生为PSD患者应尽量提供心理治疗，向患者解释
10、疾病的性质，病情的演变和结局，让患者了解这一疾病，增强他们战胜疾病的勇气，并引导他们调整适应社会的生活方式，给予他们支持和鼓励。药物治疗和心理治疗相结合可收到更为满意的效果。,卒中后抑郁/焦虑症 案例分析,一般资料,性别：女性 年龄：66岁 职业：退休教师,主诉,突发左侧肢体麻木瘫痪、口齿不清2月，伴心情低落、担忧、易疲劳、失眠,现病史发病治疗经过,患者因急性脑梗塞入院治疗。经甘露醇、金纳多、脉络宁等治疗后肢体无力症状有所减轻。出院后在神经内科门诊随访治疗。,现病史症状,心情低落，时常唉声叹气(情绪低落) 活动明显减少(精力减退) 容易觉得疲劳(疲劳感) 胃纳差(食欲减退) 常有早醒(睡眠障碍
11、) 多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情，评估预后（焦虑情绪）,发病来无进食呛咳、大小便失禁、抽搐、意识丧失等表现 无头痛、恶心、呕吐等症状。,现病史其他症状,既往史,高血压病史13年，最高达165/120mmHg，既往血压波动较大、控制不好 否认有心、肝、肺、肾等重大脏器疾病，否认有糖尿病病史,个人史,大学文化 已婚 性格内向 无烟酒等不良嗜好,家庭史,否认两系三代有遗传病史,体格检查,血压165/95mmHg 心尖区III级SM 其余生命体征及体格检查无异常,神经系统检查,神志清晰，定向、计算力等智能可，轻度构语困难 双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无眼震 左鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏 左侧肢体
12、肌张力稍高，肌力左上肢III-IV级，左下肢IV。右侧肢体肌力V级，肌张力正常。 左侧躯体针刺觉稍减退 左侧腱反射(+)较右侧活跃（+），左侧Babinski征(+)。Chaddock征(+)。,精神检查,否认有错觉、幻觉和妄想 意识清晰，时间、人物、地点定向力全，接触交谈合作，言语被动，语调低沉 理解、判断力可，记忆力尚可，智能粗查正常 表情沮丧，唉声叹气，情绪低落悲观(情绪低落) 没有兴趣(兴趣缺乏) 自责，认为“自己没有用了，给儿女添麻烦”(内疚感) “身体这么多病，只有等死了”(悲观失望) 多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情，评估预后（焦虑情绪）,实验室检查,头颅MRI示：陈旧性右额
13、叶脑梗塞,诊断,右额叶脑梗塞 高血压病 抑郁症伴焦虑症状,治疗经过,治疗抑郁症状：赛乐特10mg，qd，5天后加到20mg。3周后抑郁症状开始减轻，2月后疗效更加明显，6个月后曾停药，抑郁症状反复，重新使用赛乐特20mg,qd 后症状又缓解，再治疗6个月后，改10mg，qd 维持至今，已有1年余 针对焦虑症状：选用佳乐安定0.4mg,tid, 2周症状改善停用。 针对失眠症状：使用舒乐安定2mg，qn, 3周症状改善停用。,观察病人的神态和日常活动。主要可以通过医生的观察和知情者（或者照料者）的反映。 了解病人的现病史和内心想法。通过与病人的临床会晤与交谈，询问与抑郁焦虑有关的内容和日常表现。 熟知抑郁/焦虑量表,治疗体会注意观察,治疗体会心理治疗,解释病情 支持性心理治疗 鼓励病人及其家属配合治疗,治疗体会耐心解释,在上述病人治疗时，尤其是治疗初期，病人往往期待药到病除，并有可能会扩大身体不适，以获得医生的特别关注。医生应 注意及时了解病人的情绪变化，掌握病人的心理动态 客观评估病情 注意鉴别是否躯体疾病出现变化 如果疗效欠佳，可请精神/心理专科医生会诊,PSD诊治误区,PSD发病率低 PSD不影响卒中病人的预后 PSD不是病，药物治疗无效 PSD不会产生躯体症状 抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能正确使用,
