心电图诊断简析.doc

1、简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 1 页前 言心电图学蓬勃发展已有百余年，在这一百多年间，虽然各种检查设备更新发展很快，但在诊断急性心肌梗死、心律失常和心肌缺血方面，心电图检查仍然是最基本、最经济、最快捷的工具。因此，掌握好心电图是诊治心血管疾病的重要基本功之一。目前，在有关心电图的著作中，主要包括两大类，一类以讲解心电图理论为主，另一类以讲解心电图图例为主，而本书则两者兼顾，可以说是图文并茂。在心电图的理论方面，本书最大的特点在于用简洁的语言来阐明各种心电图形成的原理，内容由浅入深，易懂易记；在心电图图例方面，本书选择的都是典型图例，且每种疾病的心电图都选择了两幅或两幅以上，并分别

2、编排在书中的不同位置，这样有助于加强记忆。本书还为读者提供了一个系统的心电图分析步骤，对于初学者来说这是至关重要的！我们在医学教学和临床实践中发现，实习医生们常常会有这样的抱怨：明明已经掌握了所有常见疾病的心电图诊断标准，但是当面对一份心电图时仍不知从何下手。本书的分析步骤将有助于解决这一问题，它会告诉读者如何根据心电图中的一些线索来迅速排除一些诊断，并将诊断锁定在某个或某些疾病，然后再通过进一步的分析得出最终诊断。本书从初学者的角度出发，内容通俗易懂、实用性强，可供医学院校毕业生、实习生以及心内科和急诊科住院医师等相关人员阅读参考，还可以作为诊断学教材中心电图部分的配套用书。由于编写时间短，

3、水平有限，书中难免存在不尽完善之处，诚恳希望广大读者提出宝贵意见，我们将在今后的出版工作中加以改正。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 2 页陶贵周 张川海2008 年 11 月 21 日于锦州辽宁医学院附属第一医院简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 3 页简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 4 页目 录第一章 心电图的基础知识第一节 心脏的起搏和传导系统 1第二节 常规十二导联体系 3第三节 心电图波形的形成 7第四节 心率及心电轴的测量13第五节 常见伪差的识别23第二章 心房和心室肥大第一节 心房肥大25第二节 心室肥大28第三章 心肌缺血、损伤及梗死第一节 心肌

4、缺血和损伤33第二节 心肌梗死36第四章 心律失常总论46第五章 窦性心律及窦性心律失常 48第六章 过早搏动第一节 房性早搏50第二节 交界性早搏52第三节 室性早搏54第七章 逸搏和逸搏心律第一节 逸搏和逸搏心律59第二节 加速的逸搏心律（非阵发性心动过速）61第八章 阵发性心动过速第一节 阵发性室上性心动过速64第二节 阵发性室性心动过速68第九章 扑动与颤动第一节 心房扑动70第二节 心房颤动71第三节 心室扑动和心室颤动73简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 5 页第十章 心脏传导阻滞第一节 窦房传导阻滞75第二节 房室传导阻滞77第十一章 束支和分支阻滞第一节 束支阻滞82

5、第二节 分支阻滞86第三节 多分支传导阻滞89第十二章 预激综合征第一节 WPW 综合征 92第二节 短 PR 间期综合征（LGL 综合征）94第三节 Mahaim 型预激综合征 94第十三章 非心脏病引起的心电图异常第一节 药物对心电图的影响96第二节 电解质紊乱对心电图的影响97第三节 左右手电极接反和右位心 100第四节 急性心包炎 104第五节 肺栓塞 105第十四章 心电图的分析步骤 106第十五章 心电图图谱 113索引一 心电图图谱诊断结果汇编（一） 262索引二 心电图图谱诊断结果汇编（二） 266主要参考文献268简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 6 页如何使用本书

6、这是一本心电图初级教程，它教授的是非常实用的心电图知识。本书的编写主要有以下几个特点：一、采用了循序渐进的讲解方法，前面的知识是学习后面知识的基础。因此，建议读者严格按照本书的编排顺序进行学习，在学习下一章节的内容之前，要确保已经理解了前面章节的内容。二、讲解形式灵活，图片丰富，结合大量的示意图和心电图图例，用简明易懂的语言讲解心电图形成的原理及心电图特点（即诊断标准） 。不仅告诉读者每一种疾病心电图的特点，而且还进一步讲解了为什么会出现这样的特点。在心电图图例的编排上，几乎每一种疾病的心电图都选择了两幅或两幅以上，并分别安排在书中的不同位置，从而确保读者对每一种心电图都能在不同的地方见到两次

7、以上，根据人类的认识规律，一定次数的重复是有助于对知识的理解的！三、提供了一个完整的心电图分析步骤，建议读者在诊断心电图时自始至终地遵循这一方法，这样将有助于形成一套系统的诊断思路。四、对书中的重点、难点内容进行了注释，书中出现的大量的“注意事项”是初学者不易理解或者经常忽视的内容。五、对书中最后一章的后四十余幅心电图均提供了患者的简要病史，因为患者的临床资料对心电图的诊断是非常必要的！最后，再一次提醒读者：用你自己的速度学习每一章节，确定在学习下一章节之前，你已经理解了上一章节的所有内容。祝您学习轻松愉快！简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 7 页第一章 心电图的基础知识本章对心电图

8、的基础知识作了简要介绍，学习好这部分内容是学好后面各个章节的重要保障。第一节 心脏的起搏和传导系统心脏的起搏和传导系统是由特殊心肌细胞组成的，具有自主产生兴奋和传导兴奋的能力，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左束支、右束支和普肯耶纤维网（图 1-1-1） 。图 1-1-1 心脏的起搏和传导系统(一)窦房结窦房结是心脏激动的最高起搏点，其发出激动的固有频率为 60100/min。窦房结位于右心房与上腔静脉交接处，即心脏的右上方，主要由起搏细胞和移行细胞组成，其中起搏细胞具有起搏功能，而移行细胞主要分布在起搏细胞周围，负责将起搏细胞产生的电激动传导到邻近的心房肌细胞。（二）结间束 结间束可分为

9、前、中、后结间束，它们向上起自窦房结，向下连接房室结，也就是位于“两结“之间，故称结间束，主要负责将窦房结产生的兴奋传导至房室结，并通过房间支将兴奋传导至左心房。（三）房室结房室结是心脏激动的二级起搏点，其发出激动的固有频率为 4060/min。它位于房间简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 8 页隔的下部，其构成与窦房结相似，以移行细胞为主，起搏细胞较窦房结少，两种细胞交织成迷路状，兴奋通过此处时速度减慢（生理性延迟作用） ，大约经过 0.10s 才能下传至希氏束。房室结主要有以下三项生理功能：1.窦性激动在此处传导减慢，因此到达心室的时间较长，在心室收缩前可使心房内的血液有充足的时间

10、进入心室。2.当心房扑动、心房颤动等室上性快速心律失常发生时，可以防止过多的激动下传心室，从而避免心室的过快收缩。3.房室结是心脏的二级起搏点，当窦房结激动消失时，可以发出激动以领导心脏继续工作。(四)希氏束 希氏束呈圆柱状，长 1520mm，向上连接房室结，向下分叉形成左、右束支。（五）左、右束支和普肯耶纤维 1.右束支 右束支细而长，血供单一，沿室间隔右侧的心内膜下走行，所以易受损害，这就是临床上右束支阻滞远比左束支阻滞多见的原因。2.左束支 左束支主干短而粗，血供丰富，沿室间隔左侧的心内膜下走行，下行约15mm 后分叉成三组：间隔支、左前分支和左后分支。间隔支分布于室间隔的中下部，走行偏

11、左；左前分支向左前上方走行，分布到左室的前部和上部；左后分支向后下方走行，分布到左室的后部和下部。3.普肯耶纤维网 是左、右束支及分支发出的末梢纤维，以普肯耶细胞为主，在心室肌内呈网状分布，直接与心室肌细胞相连。其中左前分支和左后分支发出的末梢纤维相互吻合，当其中的一个分支发生传导阻滞时，来自另一分支的激动可通过吻合的末梢纤维传到发生阻滞的分支所支配的部位，从而使该部位的心肌细胞除极。普肯耶细胞属于快反应细胞，传导速度快，且具有潜在的起搏功能。基于以上内容，下面谈谈心脏除极的整个过程：由窦房结产生的激动先引起右心房除极，然后通过房间支传到左心房使之除极，与此同时，经结间束传到房室结，在房室结经

12、过短暂的延迟后下传至希氏束，然后经左、右束支及它们发出的普肯耶纤维网传到心室肌细胞，从而使左右心室除极。在上述过程中有一点需要特别说明，为什么电激动不会由心房肌细胞直接传到心室肌简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 9 页细胞而必须经过房室结下传到心室呢？这是由心脏的结构特点决定的！在心房与心室之间分布着一种“绝缘纤维” ，称之为纤维环，使两者之间的电传导中断，于是房室结则成为正常电激动下传的唯一通路。第二节 常规十二导联体系“横看成岭侧成峰，远近高低各不同” 。引用这句古诗是为了说明在观察事物时，从不同的角度观察就会得到不同的信息，只有多角度、全方位的观察才能对某一事物的特点有一个全面

13、的把握。观察心脏的电活动也是如此，需要多角度、全方位观察。为此，前人在从事心脏电活动的研究过程中总结出了“常规十二导联体系” ，常规性的记录这十二个导联是因为它们位置特殊，它们有规律的分布在额面和横面的不同方位上对心脏的电活动进行观察，基本上满足了全面观察心脏电活动的需要。那么，什么是额面和横面呢？当我们坐在教室里时，桌面就相当于横面，而黑板面则相当于额面，在以后的学习中这是两个十分重要的概念。一、常规十二导联体系的内容常规十二导联体系包括六个肢体导联和六个胸导联，前者又可分为两组，即三个标准导联和三个加压单极肢体导联，下面分别简要介绍。（一）标准导联所谓“标准导联” ，实际上没有什么“标准”

14、可言，只是因为它们最先被发现，且意义重大、影响深远，所以才被冠以“标准”二字。它们是一种双极肢体导联， “双极”是指一个肢体接正极，另一个肢体接负极，因此它们反映两个肢体之间的电位差。标准导联共包括以下三个导联，其正负极连接方法分别为(图 1-2-1)：导联：左上肢接正极，右上肢接负极。导联：左下肢接正极，右上肢接负极。导联：左下肢接正极，左上肢接负极。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 10 页图 1-2-1 标准双极导联的电极位置及正负极连接方式（二）加压单极肢体导联所谓“单极” ，是因为它们没有单独的负极，而是将两上肢及左下肢接到一起后与心电图机的负极相连，其电位恰好为零，称为中

15、心电端。单极导联反映的是体表某一点的电位变化。当我们将中心电端与心电图机负极相连，两上肢及左下肢分别与心电图机正极相连时，就会得到三个单极导联，它们分别是：单极右上肢导联（VR） 、单极左上肢导联（VL） 、单极左下肢导联（VF） 。但由于此种连接方法描记的心电图波形振幅较小，不方便观察，于是后来有人尝试在记录某一肢体导联时，将该肢体与中心电端的连线断开，这样可在波形不变的情况下使振幅增加 50%，这种改进之后的导联由于波形的振幅增加了，所以称为“加压”单极肢体导联。它们的正负极连接方法分别为(图 1-2-2)：加压单极右上肢导联（aVR）：右上肢接正极，左上肢和左下肢相连后接负极。加压单极左

16、上肢导联（aVL）：左上肢接正极，右上肢和左下肢相连后接负极。加压单极左下肢导联（aVF）：左下肢接正极，右上肢和左上肢相连后接负极。图 1-2-2 加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式（三）胸导联顾名思义，就是指将正电极连接在胸部的不同部位所形成的导联，而负极连接的是中简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 11 页心电端，因此胸导联实际上也是一种单极导联，所以称它们为“单极胸导联”似乎更合理些。胸导联包括以下六个导联，它们的负极都是中心电端，正电极所在位置分别为（图 1-2-3）：V1：胸骨右缘第四肋间（大致与乳头平齐） 。V2：胸骨左缘第四肋间（大致与乳头平齐） 。V3：V 2和

17、 V4连线的中点。V4：左锁骨中线第五肋间（大致在乳头下一肋间） 。V5：左腋前线与 V4同一水平。V6：左腋中线与 V4同一水平。图 1-2-3 胸导联的电极连接方式及正电极在胸部的位置二、常规十二导联体系的导联轴的方向某一导联正负电极间假想的连线称为该导联的导联轴。人为规定：接心电图机正极的为导联轴的正侧，用箭头表示，接负极的为导联轴的负侧，用箭尾表示。（一）横面导联轴的方向：由于胸导联的探查电极放置的位置基本在同一水平面（横面）上，因此它们的导联轴称为“横面导联轴” 。各导联轴的大致方向是：V 6导联为 0（因为它的正电极位于左腋中线） ，V 5导联为 30，V 4导联为 60，V 3导

18、联为 75，V 2导联为 90，V 1导联为 120（图 1-2-4） 。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 12 页图 1-2-4 胸导联在胸前的分布及导联轴的方向由上图可知，V 1和 V2导联在右室外侧记录心脏的电活动，称之为右心导联，V 3和 V4导联在室间隔处记录心脏的电活动，与 V1和 V2导联合称为前壁导联，V 5和 V6导联在左室外侧记录心脏的电活动，与后面即将介绍的和 aVL 导联合称为左心导联。（二）额面导联轴的方向：由于六个肢体导联分别从额面的不同角度观察心脏，故称它们的导联轴为“额面导联轴” 。因为右上肢（R） 、左上肢(L)和左下肢(F)为距离大致相等的三个点，

19、所以连接三点即构成一个等边三角形，三角形的三个边则分别代表标准、导联的导联轴。自三角形的三个顶点分别向对边做垂线，形成的三条线段分别代表 aVR、aVL、aVF 的导联轴（图 1-2-5） ，而三角形的中心（点）可近似的认为处于房室结的位置。图 1-2-5 额面导联轴 将三个标准导联和三个加压单极肢体导联的导联轴保持原有的方向不变，平移于点处，便得到一个由六个导联轴构成的以点为中心的导联体系，该体系采用180的角度标志，以左侧为 0，顺时针旋转的角度为正，逆时针者为负。各导联轴的方向可以根据等边三角形的几何学特点推算出来：导联为 0，导联为 60，导联为 120，aVR简易心电图解析 第一章

20、心电图的基础知识第 13 页导联为-150，aVL 导联为-30，aVF 导联为 90（图 1-2-6） 。图 1-2-6 额面导联轴的方向 图 1-2-7 额面导联与心脏的位置关系既然点大致位于房室结处，那么六个额面导联与心脏的位置关系则如图 1-2-7 所示。、aVF 导联从心室下方记录心脏的电活动，称之为下壁导联；和 aVL 导联从左室的左上方记录心脏的电活动，与 V5和 V6导联合称为左心导联。第三节 心电图波形的形成在介绍心电图波形的形成之前，有必要了解一下心脏在胸腔中的位置，这在解释心电图波形的形成时有重要作用。心脏位于胸腔的中纵隔内，大约 2/3 在身体的左半侧，1/3在右半侧。

21、其中右半心位于右前部，左半心位于左后部，即右心房居心的右部，右心室居心的前部，左心室和左心房居心的左后部（图 1-3-1） 。图 1-3-1 心脏的位置 图 1-3-2 向量的合成一、心电图各波形的产生首先，我们需要了解一些有关心电向量的知识。心肌除极和复极过程中产生的电流既简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 14 页有大小又有方向，称为心电向量。可用箭头代表正电位，箭尾代表负电位，箭杆长度代表向量的大小。每一个心肌细胞除极和复极都会产生一个微弱的心电向量，多个心肌细胞同时兴奋时产生的心电向量是可以合成的，即方向相同的相加，方向相反的相减，互成角度的用平行四边形法则求和（图 1-3-2

22、） ，这样可以得到每一瞬间的综合向量。在整个心脏除极和复极过程中会产生无数的瞬时综合向量，将这些向量的箭头相连即构成立体的心电向量环。我们平常看到的心电图是立体的心电向量环经过两次投影而形成的，这两次投影分别为:1.第一次投影: 立体的心电向量环在额面及横面上的投影，形成二维心电向量环。2.第二次投影：二维心电向量环在各导联轴上的投影，形成各导联的心电图波形。鉴于心电向量环的抽象性，本书将绕过对向量环的讲解，通过分析综合向量的大小和方向来讲解心电图波形的形成。我们可以按照心脏除极的先后顺序将心脏除极过程分成心房除极和心室除极两个阶段，其中心房除极又可分为右心房除极和左心房除极两个阶段（图 1-

23、3-3） ，心室除极又可分为室间隔除极和左右室壁除极两个阶段（图 1-3-4） 。图 1-3-3 心房除极的两个阶段图中1.代表右房除极，2.代表左房除极。在额面上，右房除极方向为自上而下，左房除极方向为自右向左，综合向量的方向自右上至左下，正好指向导联，背离aVR导联；在横面上，右房除极方向为从后到前，左房除极方向为从右到左，综合向量指向左前方。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 15 页图 1-3-4 心室除极的两个阶段图中1.代表室间隔除极，2.代表左右室壁除极。在额面上室间隔除极方向为自左至右，左右室壁除极方向为自右上向左下；在横面上室间隔除极方向为自左后至右前，左右室壁除极方

24、向为自右前至左后。在理解了上述内容后，下面重点讲述心电图波形的形成。（一）P 波的形成 P 波是由左右心房除极产生的。由于窦房结位于右心房上部，它发出的冲动向左前下方扩散，先激动右心房，然后通过房间支再传到左心房，因此 P 波的前1/3 由右心房除极产生，中间 1/3 由左、右心房共同除极产生，后 1/3 由左心房除极产生，这在解释心房肥大的心电图表现时非常重要。在心电图的形成过程中存在如下规律：如果心电向量的方向正好指向某导联，则在该导联上描记出正向最大的波；如果心电向量的方向正好背离某导联，则在该导联上描记出负向最大的波；如果心电向量的方向垂直于某导联，则在该导联上描记出正负等大的波。既然

25、心房除极的综合向量指向左前下方，那么位于心房左方（、V 5、V 6） 、前方(V 4)和下方（、aVF）的导联记录的 P 波则是直立的，而位于心房右上方的 aVR 导联的 P 波是倒置的，其他导联的 P 波则可直立、倒置或正负双向（图 1-3-5 和图 1-3-6） 。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 16 页图 1-3-5 P 波的形成由图 1-3-5 可知，P 波在导联振幅最高，这是因为心房除极的综合心电向量正好指向导联。在分析心律失常时 P 波常常是关键，所以需要找一个 P 波最明显的导联进行分析，即导联，这也是临床上经常加做长导联的主要原因。图 1-3-6 正常心电图（二）Q

26、RS 波群的形成 QRS 波群是左右心室除极形成的，心室除极大致分为两个阶段:1.室间隔除极：其除极方向是自左向右的，所以除极向量指向右心导联（V 1、V 2）而背离左心导联（、aVL、V 5、V 6） ，在右心导联形成 r 波，而在左心导联形成 q 波，又因为此波是由室间隔除极产生，故称“室间隔 q 波” （图 1-3-7） 。为什么室间隔除极的方向是自左向右的呢？这是因为室间隔除极是由间隔支支配的，而间隔支是由左束支在室间隔的左室面分出的，这样，心房下传的激动必先抵达该处并使之除极，然后向室间隔的右侧推进。2.左右室壁除极：由于左室壁较右室壁厚，除极持续时间长，形成的向量大，故综合向量的方

27、向偏向左心室所在的方向，即左后下方，背离右心导联而指向左心导联，故在右心导联形成 S 波，而在左心导联形成 R 波（图 1-3-7 和图 1-3-6） 。不难发现，从 V1至 V5或 V6导联 r 波逐渐增高，S 波逐渐减小，通常在 V3或 V4导联 R波的高度开始等于 S 波的深度，称它们为“移行导联” 。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 17 页图 1-3-7 QRS 波群的形成（三）T 波的形成 T 波是左右心室复极产生的波形，其心电向量的方向与心室除极时相同。那么，为什么 T 波的方向与 QRS 主波方向相同呢？这是因为在心室除极时，心内膜的细胞先除极，然后逐渐扩布到心外膜，

28、此时正电荷由心肌细胞外流入细胞内（因为静息状态下心肌细胞内负外正） ，而心室复极时正电荷是由心肌细胞内流到细胞外的（因为心肌细胞除极后内正外负） 。也就是说离子流动的方向发生了改变，但为什么 T 波的方向与 QRS 主波方向却仍然保持一致呢？这是因为在心肌细胞离子流发生改变的同时，心室复极的过程也发生了改变：由于心外膜细胞复极速度快，心内膜细胞复极速度慢，从而导致了心外膜细胞先完成了复极，而心内膜细胞后复极。我们不禁要问：这又是为什么呢？可能是因为心外膜压力较心内膜低，温度较心内膜高（心内膜处的血液流动可以带走大量的热） ，所以导致了心外膜复极速度快，即先复极。这样，离子流动方向的改变和复极顺

29、序的改变叠加到一起，反而如同没有发生改变，致使 T 波的方向与 QRS 主波方向一致。但是，在一部分正常人，V 1V 3导联的 T 波是可以倒置的，这是一种正常变异。二、心电图的波、段和间期（一）P 波 代表心房除极的电位变化1.形态：圆钝或有轻微切迹，如出现双峰，峰间距应0.04s。2.电压：肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV。3.时间：P 波时间一般0.12s。4.方向：、aVF、V 4V 6导联直立，aVR 导联倒置，其他导联可直立、倒置或双向。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 18 页(二)PR 间期 自 P 波起点至 QRS 波群起点（图 1-3-8） ，代表心房开始

30、除极至心室开始除极的时间。正常值为：0.120.20s。图 1-3-8 心电图的波、段和间期（三）QRS 波群 代表心室除极的电位变化。1形态：V 1、V 2导联多呈 rS 型，V 3、V 4导联的 R 波和 S 波基本相当，V 5、V 6导联呈qR、qRs、Rs 或 R 型。aVR 导联的 QRS 主波方向向下，可呈 QS、rS、rSr或 Qr 型，aVL、aVF 导联的 QRS 波群可呈 R、Rs 或 qR 型，也可呈 rS 型。正常人胸前导联的 R 波自V1V 5或 V6逐渐增高，S 波逐渐变小，V 1的 R/S 小于 1，V 5的 R/S 大于 1。2.Q 波：除 aVR 导联外，正常

31、人的 Q 波振幅均应小于同导联中 R 波的 1/4，时间一般不超过 0.04s。V 1、V 2导联不应有 q 波，而、aVL、V 5和 V6导联则经常可见到 q 波，即室间隔 q 波。3电压：R aVL（即 aVL 导联的 R 波）1.2mV，R aVF（即 aVF 导联的 R 波）2.0mV，R (即导联的 R 波)1.5mV，R V11.0mV，R V52.5mV，R V1+SV51.2mV，S V1+RV54.0mV（男） 、3.5mV（女） 。六个肢体导联的 QRS 波群的正向波和负向波的振幅绝对值之和不应都小于 0.5mV，六个胸导联的 QRS 波群的正向波和负向波的振幅绝对值之和不

32、应都小于 0.8mV，否则称为低电压(图 1-3-9)。影响电压高低的因素有以下几种：一是心室壁的厚度，室壁越厚，电压则越大，反之越小；二是心脏与胸壁之间的距离，距离越近，电压则越大，反之越小；在心脏与胸壁之间的距离相同的情况下，其间的导电物质的电阻越大，电压则越小，反之越大。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 19 页基于以上因素，导致低电压的原因可以是：（1）心肌自身的原因：甲减和限制性心肌病。（2）心脏和电极片之间的电阻增加。气体增多：气胸和 COPD。液体增多：心包积液、胸腔积液和大量腹水。固体增多：脂肪（肥胖患者） 。（3）可见于 1%的正常人。图 1-3-9 肢导低电压和胸

33、导低电压 4.QRS 时限：多在 0.060.10s。(四)ST 段 自 QRS 波群终点至 T 波起点（图 1-3-8） ，代表心室缓慢复极过程。ST 段下移一般不超过 0.05mV；ST 段抬高在 V1、V 2导联一般不超过 0.3mV，V 3导联不超过0.5mV，其余导联不应超过 0.1mV。(五)T 波 代表心室快速复极时的电位变化。T 波双支不对称，升支缓慢，降支较陡，方向与 QRS 主波方向一致，在以 R 波为主的导联上，T 波不应低于同导联 R 波的 1/10。(六)u 波 T 波之后 0.020.04s 出现的振幅很小的波，可能是由普肯耶纤维复极产生，在 V3、V 4导联中最明

34、显，其他导联可不明显，方向与 T 波一致。（七）QT 间期 自 QRS 波群的起点至 T 波的终点的间距（图 1-3-8） ，代表心室除极和复极全过程所需的时间。QT 间期的正常值受心率的影响，当心率增快时，QT 间期相应的缩短，当心率减慢时，QT 间期相应的延长。当心率在 60100/min 时，QT 间期的正常值为：0.320.44s。为了消除心率对 QT 间期的影响，常使用校正的 QT 间期（QT C） ，QT C=QT/,其正常上限为 0.44s。R简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 20 页第四节 心率及心电轴的测量一、心率的测量现代心电图机都具有自动测量心率的功能，因此，通

35、常情况下我们并不需要自己计算心率，但一些简单的心电图机不具备该功能，所以仍有学习的必要。1公式法（适用于心律规整时）：所谓心率就是指心脏在一分钟内跳动的次数。由于心电图机的走纸速度为 25mm/s，所以每 1mm 代表 0.04s，每大格（5mm）代表 0.20s，60s内则包括 300 个大格（即 60/0.2=300） ，用 300 除以每两次心跳之间的大格数即为心率。如图 1-4-1 中两次心跳之间大概有三个大格，心率约为：300/3=100/min。图 1-4-1 心律规整时心率的计算为了快速的计算出心率，可以用下面的小技巧：先目测 RR 间距为几个大格，再推算出心率。RR 间距为 1

36、 个大格时心率为 300/min，2 个大格时为 150/min，3 个大格时为100/min，4 个大格时为 75/min，5 个大格时为 60/min，6 个大格时为 50/min。请记住这组数据：300、150、100、75、60、50！2.直尺计算法（适用于心律不规整时）：心律不规整时，无法获得其准确的心率，只能得到其大概值。常用方法为：将直尺的零刻度线对准心电图上一个 R 波，数出到 15 厘米刻度处共出现了几个 RR 间距，如果出现了 n 个 RR 间距，则心率为 10n。这是因为 15 厘米内包括 30 个大格，而一分钟相当于 300 个大格，正好是 10 倍的关系。如图 1-4

37、-2 中的心电图长度为 15 厘米（30 个大格） ，其中共有 11 个 RR 间距，所以心率约为1011110/min。图 1-4-2 心律不规整时心率的计算二、心电轴的测量心电轴是指心脏除极和复极过程中产生的平均综合向量，心房除极产生 P 电轴，心室除极产生 QRS 电轴，心室复极产生 T 电轴，但通常所说的心电轴是指额面 QRS 电轴。一般简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 21 页用心电轴与导联正侧的夹角来表示心电轴偏移的方向。心电轴的分类及临床意义为：1.电轴不偏：090，见于正常人。2.电轴轻中度左偏：0-30，见于部分正常人及横位心患者（肥胖体形、妊娠晚期、大量腹水） 。

38、3.电轴显著左偏:-30-90，见于横位心患者（肥胖体形、妊娠晚期、大量腹水） 、左室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞等。4.电轴轻中度右偏:90110，见于垂位心患者（瘦高体形） 。5.电轴显著右偏：110+180，见于侧壁心肌梗死、右室肥大、左后分支阻滞等。6.电轴极度右偏：-90-180，极罕见。心电轴角度的判断方法有多种，这里只介绍最实用的一种，即目测法。根据心电图中和 aVF 导联的 QRS 主波的方向，判断心电轴是否偏移。如和 aVF 导联的 QRS 主波均向上，则电轴不偏；如导联向上、aVF 导联向下，则电轴左偏；导联向下、aVF 导联向上，则电轴右偏；和 aVF 导联均向下，则

39、电轴极度右偏（图 1-4-3） 。图 1-4-3 目测法判断心电轴那么，此种判断方法的原理是什么呢？要想弄明白这个问题，首先应弄清楚什么是心电轴。心电轴是指心室除极过程的平均 QRS 向量，我们可以粗略的理解为是左右室壁除极的综合向量（因为室间隔除极向量很小，而左右室壁除极向量很大，所以后者能够大致代表平均 QRS 向量） 。QRS 主波正是由此综合向量投影形成，换句话说就是由心电轴的投影形成。既然 QRS 主波是由心电轴的投影形成的，那么 QRS 主波方向当然可以反映出心电轴是否偏移了。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 22 页还有一个问题值得考虑，那就是为什么要用和 aVF 这两

40、个导联而不是其他的导联来判断心电轴是否偏移？这是因为它们的导联轴恰恰是电轴偏移标准中的分界点（图 1-4-4） 。还有一些心电图工作者习惯用和这两个导联判断心电轴，究竟哪一种方法更好，这不应该成为我们争论的焦点，因为在学完本节的内容后，你将了解到最准确的判断心电轴的目测方法应该是利用所有的肢体导联，而不应该仅限于其中的两个导联。图 1-4-4 心电轴的正常与异常范围下面重点解释目测法判断心电轴的原理：既然 QRS 主波是由心电轴的投影而成，那么我们就可以推断：如果导联的 QRS 主波向上，那么心电轴与其导联轴的夹角就应该小于 90（因为只有这样心电轴才能投影到导联的正侧，形成正向波） ，所以心

41、电轴的方向应在导联轴的正半球范围内（图 1-4-5A） 。相反，如果导联的 QRS 主波向下，那么心电轴与其导联轴的夹角就必然大于 90，所以心电轴的方向应在导联轴的负半球范围内（图 1-4-5B） 。同理，我们还可以得出：当aVF 导联的 QRS 主波向上时，那么心电轴应在 aVF 导联轴的正半球范围内（图 1-4-5C） ；当aVF 导联的 QRS 主波向下时，心电轴则在其导联轴的负半球范围内（图 1-4-5D） 。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 23 页图 1-4-5 心电轴的判断注：这里的 aVF 导联的正极是向下的，负极是向上的，与数学里的坐标系是不同的。当和 aVF 导

42、联的 QRS 主波方向出现不同的组合时，就会出现以下四种不同的情况：1.和 aVF 导联 QRS 主波均向上：二者重合于 090，心电轴不偏（图 1-4-6A） 。2.导联 QRS 主波向上、aVF 导联 QRS 主波向下：二者重合于 0-90，心电轴左偏（图 1-4-6B） 。3.导联 QRS 主波向下、aVF 导联 QRS 主波向上：二者重合于 90+180，心电轴右偏（图 1-4-6C） 。4.和 aVF 导联 QRS 主波均向下：二者重合于-90-180，心电轴极度右偏（图1-4-6D） 。简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 24 页图 1-4-6 心电轴的判断现在，我们已经学

43、会了判断心电轴的大概方向，但能不能对心电轴的方向进行更准确的定位呢？该怎样达到这个目的呢？答案很简单，就是观察所有的肢体导联！下面介绍计算方法。观察所有的肢体导联（、aVL、aVR 和 aVF） ，找出 QRS 主波振幅最大的导联（不管是正向最大的还是负向最大的） ，如果在某个导联上出现正向最大的 QRS 主波，则说明心电轴正好指向该导联，那么此导联的导联轴的方向就代表心电轴的方向；如果在某个导联上出现负向最大的 QRS 主波，则该导联的导联轴的反向延长线的方向就代表心电轴的方向；如果在某个导联上出现正负等大的 QRS 主波，则该导联的导联轴与心电轴互相垂直；如果所有肢体导联上都出现正负等大的

44、 QRS 波群，则心电轴无法确定，这种情况可见于正常变异或某些病理状态。想一想，这样计算的原理是什么呢？前面已经讲过，在心脏除极和复极过程中，如果心电向量的方向正好指向某导联，则在该导联上描记出正向最大的波；如果心电向量的方向正好背离某导联，则在该导联上描记出负向最大的波；如果心电向量的方向垂直于某导联，则描记出正负等大的波，这实际上反映了导联轴与心电向量之间夹角的变化。简言之就是：哪个导联的正向波越大，则说明心电轴与该导联的导联轴的夹角就越小，该导联轴简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 25 页的方向就越能代表心电轴的方向！请根据上面的方法判断下面几幅心电图的心率及心电轴的方向。1.

45、诊断：心率 105/min，电轴不偏，角度 60左右。解析：导联 QRS 主波向上，所以心电轴的方向应在导联轴的正半球范围内；aVF导联 QRS 主波也向上，所以心电轴的方向应在 aVF 导联轴的正半球范围内，二者重合于090，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，导联的 QRS 主波振幅最大，且方向向上，故其导联轴的方向可以大致代表心电轴的方向，为 60。2.诊断：心率 62/min，电轴不偏，角度 0左右。解析：导联 QRS 主波向上，所以心电轴的方向应在导联轴的正半球内；aVF 导联QRS 主波也向上，所以心电轴的方向应在 aVF 导联轴的正半球内，二者重合于 090，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，导联的 QRS 主波振幅最大，且方向向上，故其导联轴的方向可以大致代表心电轴的方向，为 0。3.简易心电图解析 第一章 心电图的基础知识第 26 页诊断：心率 88/min，电轴不偏，角度 30左右。解析：导联 QRS 主波向上，所以心电轴的方向应在导联轴的正半球内；aVF 导联QRS 主波也向上，所以心电轴的方向应在 aVF 导联轴的正半球内，二者重合于 090，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，aVR 导联的 QRS 主波振幅最大，且方向向下，故其导联轴的反向延长线的方向可以大致代表心电轴的方向，为 30，而不是-150。4.诊断：心率 9