1、第二章 护理评估第三章 患者入院/转床（院） /出院护理第 5 章 支持生理功能的护理第六章 支持内环境稳定的护理第七章 给药法第 8 章 引流管护理第十章 急救护理技术第十一章 安全护理第十二章 医院感染防控技术第二章 护理评估第一节：护理评估原则1、在护理评估工作中，护士应遵循 整体护理责任制 ，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3 新)2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从 评估 开始。(P3 新)3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立 评估目标 、明确 评估重点 、跟进 评估结果 。(P3 新)4、评估应体现
2、 整体性 ，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3 新)5、评估应具有专科性和前瞻性，预知 潜在问题 和 并发症。(P3 新)6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的 主诉 、 症状 、体征 、 体格检查 、实验室和影像学检查结果。(P3 新)7、 评估 贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)8、入院的首次护理评估与记录应在 8 小时 内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3 不同点)9、评估的对象包括：患者 、家属（照顾者）(P3 新)、操作者 、环境 、设施 、用物 等。10、常用的评估方法有： 交谈法 、 观察
3、法 、 量表评定法 、 指标筛查法(P3 新)等。11、评估过程中在为异性的身体检查，应有 第三者在场 。(P3 新)12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与 护理目标 、 护理计划 和 护理措施 及 护理结局 或患者结局的一致性。(P3 新)第二节生命体征平估一、体温测量与评估1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4 新)2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4 次，连续 3 天，3 天后体温正常者改为每天 2 次，手术患者术前一天 20：00 测体温，手术当天早晨 1 次，术后每日 4 次，连续 3 天，正常后每日 2 次，高热患者应每 4 小时测量
4、 1 次体温，体温降至 38.5 度以下每日 4 次，降至正常水平 3 天后每日 2 次。(P4 新、不同点)3、测量体温前 30min 避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。 (P4)4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需 30min 重测体温。(P4) 5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至 35 摄氏度以下。(P4 新)6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计 3 min。(P4)7、测量肛温时用肛表插入肛门 3-5 cm，固定放置 3 min。(P4 前后不一)8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量
5、 10min。(P4)9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)10、高热患者物理降温后 30min 需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)11、体温不升时，在 35 摄氏度以下纵格栏用黑蓝 笔写体温不升。(P6)12、当腋下温度超过 37 摄氏度或口腔温度超过 37.5 摄氏度，一昼夜体温波动在 1 摄氏度以上为发热。13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38 摄氏度；中等热：38.1-39.0 摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0 摄氏度，常见于急性感染；超高热： 41.0 摄氏度以上，常见于中暑。(P5 新)14、机体最高的耐受
6、体温为：40.6-41.4 摄氏度，体温达到 43 摄氏度时很少能存活。(P5) 、15、直肠温度持续升高超过 41 摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5 新)16、高热 42 摄氏度以上持续 2-4 小时可导致休克及其他严重并发症。(P5 新)17、当体温低于 35.0 摄氏度时谓之体温不升。(P5 新)18、低体温的致死温度：23-25 摄氏度。(P5 新)19、腋下有创伤 、手术 、炎症 、出汗较多 、极度消瘦 的患者不宜测腋温。(P6)20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取 颈动脉 或 腹股沟 。(P6)二、皮温测量与评估19、正常皮温值为 33-35 摄氏度，与
7、邻近组织的皮温差为 1-2 摄氏度。P7 与 P65 表述为皮温差 1-2 摄氏度。20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射 30min 后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料 30min 后测量皮温。 (P7)21、测量皮温的室温要求为 30-32 摄氏度。(P7 不同点)22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量 5 min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每 46h 测量并观察皮温 1 次。(P
8、8 新)25、皮温差大于 2-3 摄氏度时，提示有 血管危象，如相差大于 3-5 摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8 新)26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤 20cm 内。(P8)三、脉搏的测量与评估1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11 新)2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12 新)3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息 15-30 分钟后再测量。(P12 新)4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢
9、、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为 1 分钟。(P12 不同点)6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或 2 岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12 新)7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min (P12 新)8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13 新)9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12 新)10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律
10、多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13 新)11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13 新)12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13 新)13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13 不同点) 14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13)四、 呼吸测量与评估1、呼吸由 3 个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14 新)2、正常成人在安静状态下呼吸频率为 16-20 次
11、/每分。(P14)3、呼吸与脉搏的比例为 1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14 新)4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸 频率 、 节律 、 深度 、 声音 以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16 不同点)5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数 1min。(P14)6、机械通气患者在体温单第一栏 35 摄氏度以下纵格内用黑笔注明“ 辅助呼吸 ”。 (P14 新)7、呼吸频率超过 24 次/min 为呼吸增快（气促） ，呼吸频率低于 12 次/min 为呼吸过缓。通常体温每升高 1 摄氏度，呼吸频率增加 3
12、-4 次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。(P14 新)8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续 5-30s 后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15 新)9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸，常于临终前发生。(P15 新)10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15 新)五、无创血压的测量与评估1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为 90139mmhg，舒张压为 6089mmhg，脉压为304
13、0mmhg。(P17 新)2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。(P17 新)3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17 不同点)4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17 新)6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17 新)7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17)8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔 12min 重新测量。(P17
14、)9、测量体温前要求患者安静休息 510min。(P17 新)10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min 后行血压测量。(P17)11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17)12、血压可以 mmhg（毫米汞柱）或 kPa（千帕斯卡）为计量单位。两者的换算公式为：1kPa=7.5mmhg；1mmhg=0.133kPa。(P18 新)13、基础血压是 指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的血压 。(P18新)14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入
15、一指为宜，袖带下缘距肘窝 23cm。(P19 新)15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高 2030cmhg，以 4mmhg/s 左右的速度放气。(P19 新)16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。(P19 新)17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm。(P19 新)18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低；若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过松等测得血压值偏高。(P19 新)19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准
16、。(P19 新)20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准。(P19 新)六、中心静脉压监测与评估1、中心静脉压的正常值为 612cmH2O。(P23 不同点)2、中心静脉压1520cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23 新)6、中心静脉压高10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23 新)7、中心静脉压低6.5 mmol/l。 （P49）6、血钠的正常值为：135145mmol/l，危急值为：155 mmol/l。 （P49）7、血钙的正常值为：2.12.7mmol/l，危急值为：3.5 mmol/l。 （P49）二、酸碱平衡评估（新）1、酸
17、碱平衡失调的类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。 （P50）2、评估患者是否存在酸碱失衡，临床上主要根据 动脉血 pH、 血 HCO3、血 PaCO2、血二氧化碳结合力（CO2CP） ，并结合患者临床表现。 （P50 ）3、高血钾症（血钾mmol/l ） ，患者可出现症状：神志淡漠、乏力、四肢软瘫，严重者可出现心搏骤停。 （P50）4、频繁呕吐、持续胃肠减压、反复腹泻和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情况易引起代谢性碱中毒。 （P50）5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多，过量使用利尿剂、酸性药物等情况易引起酸碱失衡出现代谢性酸中毒。 （P50）6
18、、酸碱失衡中的代谢性酸中毒症状和体征如：呼吸加深加快、烂苹果气味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱，血压偏低，口唇樱红色、紫绀，肾功能不全等。 （P50）7、代谢性碱中毒症状和体征如：呼吸变浅变慢，脉搏不规律；嗜睡、精神错乱或谵妄，重者可有昏迷；手足抽搐；低血钾、缺水。 （P50）8、呼吸性酸中毒的症状和体征如：胸闷、气促、呼吸困难；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停，突发心室纤颤。 （P50）9、呼吸性碱中毒的症状和体征如：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快。（P51）10、通气过度易引起呼吸性碱中毒。 （P51）11、正
19、常动脉血 pH 值为：7.35 7.45。 （P51 ）12、正常血 PaCO2 值为：35-45mmHg。 （P51）13、正常血 HCO3为：22-27mmol/l。 （P51）三、体液平衡评估（新）1、体液失衡可分为：体液不足与体液量超负荷。 （P52）2、反映体液平衡的临床指标有：体重、24 小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等。 （P52）3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有：直立性低血压、异常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、眼球变软凹陷、意识模糊、口渴、肌肉痉挛、眩晕等。 （P52
20、）4、评估体液平衡时检查皮肤弹性的方法：用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起。 （P52）5、在体液不足时，评估尿量会出现不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性质改变。 （P52）6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重增高，低渗性脱水时尿比重常在 1.010 以下。 （P52）7、当液体量丧失达体重 5%时可出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。 （P52）8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状，重者可发生脑疝。（P53）9、体液量超负荷的患者宜每日测量或每周 1-2 次监测体重的变化。 （P53）第三章 患者入院/转床（院）/出
21、院护理第一节 入院1、入院护理: 指患者办理入院手续后进入病区，给予患者的初步护理措施。 （P96）2、病情观察与评估：护士按照“ 首次护理记录单 ”的护理项目，观察、测量、评估、记录，在 8 小时 内完成对患者的首次评估与记录。 （P96）3、危重患者的床单位应尽量安排在 监护室 、 急救室 或 靠近护士站 的病室。 （P96）4、遇突发公共事件时，应主动报告 上级主管部门护士长 、 科室主任 、 护理部 和 医务部 ，协调人员、器材的调配和参与患者抢救。 （P97）5、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍的患者备 气垫 床，脊柱手术和损伤患者备 硬板 床。 （P97）6、接
22、受意识障碍或无陪伴的患者时，护士应与护送人员交接贵重物品，登记后 双方签名 。 （P97）7、护理评估应仔细、全面，尤其要关注患者的安全问题： 药物过敏史 、 跌倒 、 自杀自伤 、 走失危险 等。 （P97）8、患者入院需要进行那些高危评估?主要是那些患者?（P96）跌倒高危评估：65 岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等） 。 压疮风险评估：对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢絮乱、高龄、消瘦、水肿的患者，或者长期卧床、生活自理能力低下、自我认识障碍的患者。 深静脉血栓形（DVT）成评估：
23、对于存在长期卧床、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素的患者。 第二节 住院场所变更一、转床(科)1、运送患者转床前，应评估患者的 病情 和 现有的治疗 、 意识 、 年龄 、 活动能力 、 心理状态 、 陪同转运的家属 ，以确定患者是否适合转运、选择转运工具和安排转运人员。(P98)2、急危重症患者的转床或转科，应在病情许可的情况下 尽快安排 转运，备齐必要的急救物品和药物，由医生和护士护送。(P98)3、患者转科交接时，应与接受科室责任护士或值班护士交接患者病情记录，核对 患者身份 、 医疗护理文书 、 药物 、管道及患者皮肤情况 ，双方在转科交接单/手术交接单、外出检查交接单上签名。交接患
24、者的贵重物品，并双人签名。(P98)二、转院4、转运婴幼儿时应将婴幼儿 抱在怀中 或者 放在婴儿床中 。(P100)5、患者转院前，应与患者或家属签署 书面转院同意书 。(P100)6、在转运患者的过程中，医生和护士应始终位于 患者的头部两侧 监测病情变化，辅助员位于 床头及床尾 负责推床，安全平稳运行，避免过度颠簸，在上下坡患者的头部应 保持于高位 。患者出现任何异常情况都应立即处理，必要时暂停转运。(P100)7、因病情发展需要转院，如果患者拒绝转院，应记录 患者拒绝转院的所有信息 ，必要时尝试获得患者 拒绝转院的书面陈述 。(P100)第三节 出院1、出院护理：是指医生下达出院医嘱后，护
25、士协助患者离开医院前的一系列工作 。 （P101）2、医嘱，在 24h 内完成患者的全部出院手续。 （P101）3、药物应事先与药师或医生沟通，有条件者，由 药师 负责对患者进行出院带药的用药指导，或者由 责任护士 进行指导。 （P101）4、患者的深静脉置管，原则上应在出院前拔出，以防因护理不当发生 感染 、 出血 、 血栓形成 、 导管断裂 等并发症；若因病情需要保留导管时，护士应评估静脉置管情况，与患者签署“ 护理知情同意书 ”，向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间安排，交代深静脉置管注意事项，并发症及观察要点，发生异常情况立即寻求医疗帮助。 （P101）5、患者出院前应评估患者及家属
26、是否掌握特殊治疗的自我护理技术，如 注射胰岛素 、 血糖自我监测 、 造口 、 留置尿管 、 胃管 、 PEG 管 等。 （P101）6、患者发生病情变化或评估发现不宜出院时，应 立即与主管医生沟通 。 （P102）7、患者的出院资料包括： 出院小结，诊断证明、费用清单（检查及检验结果）等 。 （P102）8、出院指导包括： 用药指导 、 健康指导 、 专科护理技术指导 等。 （P102）9、护送患者出院时，轻症患者应送至 病区门外 ，重症患者送至 接送车辆 。 （P102）第四节 出院后延续护理与长期护理1、WHO 将长期护理定义为： 保证不具备完全自我照料能力的人，能继续得到个人喜欢及较高
27、生活质量，获得最大可能的独立程度、资助、参与、个人满足及人格尊严 。(P103)2、延续护理：是整体护理的一部分，是住院护理的延续。医院应当成立 延续护理服务部 或 专科护理门诊 。为全院临床科室出院后的患者提供 无缝 、 连续 和 可及的护理服务 。主要对象为 急性创伤、手术、伤口、造口、PICC 置管、携带引流管的患者或孕妇和新生儿 。(P103)3、长期护理（LTC）：指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段较长时间里（一般认为是 6 个月 以上）丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗及社会服务。(P103)第五节 临终护理1、非药物镇痛的方法有: 松弛术 、 音乐疗法 、 针灸疗法
28、 、 催眠意象疗法 等。 （P104）2、临终患者疼痛时应评估其 伴随症状 并予相关处理，如 呕吐 、 呼吸困难 、 便秘 、 腹胀 等。(P105)3、临终护理过程中要尊重患者及家属的 信仰 、 宗教 和 文化 。(P105)4、临终护理是为临终患者提供 全面 、 积极 的综合护理，促进患者 生理的舒适 和 心理的平和 ，在生命的最后阶段有 尊严 地走完人生。 （P104）5、促进临终患者舒适和放松的措施有哪些？（答 5 点） （P105）提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当； 维持舒适的姿势和体位，加强翻身，经常按摩受压和骨突处，防止压疮发生； 缓解患者的疼痛； 保持患者颈部、躯
29、干和四肢肌肉放松； 注意保持患者体温，加强保暖； 保持个人卫生，做好皮肤、口腔、会阴部护理； 做好眼部护理，可涂金霉素、红霉素或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜干燥而发生溃疡或结膜炎； 了解患者的饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求，如患者感觉恶心，进食前可予止吐药或助消化药。 第六节 死亡护理1、患者的死亡由 医生 正式通知家属或街道。 （P106）2、死亡患者应根据 医疗记录 检查患者 身份证 ，核查并确认患者的身份。 （P106）3、传染性疾病的患者，按 传染病终末消毒 处理。 （P106）4、在体温单 4042 用 红钢笔 纵向书写死亡时间，停止 一切医嘱 。 （P106）4、如何进行尸体
30、护理？（P106）闭合双眼； 拔除所有管道，有伤口给予缝合或蝶形胶布封闭并包扎； 略提高床头或头下垫一枕，防止液体积聚于头面部； 维持正确的功能体位； 清洁尸体，用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，有义齿的安装义齿。 第 6 章 支持生理功能的护理第一节 限制 /活动的护理1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者 深呼吸及有效咳嗽 ，吹气球等，增加肺活量； 勤翻身拍背 ，以促进痰液排出； 保证水分的摄入 ，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入； 加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教 ，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P1432.长期卧床病人预防压疮： 做好风险评估 ，选择恰
31、当的皮肤减压工具， 12h 改变体位 1 次 ，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤； 及时擦干皮肤汗液和尿便 ，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下， 指导患者多饮水 ，保证足够饮水量；注意饮食搭配， 少吃易产气食物 ，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上 进食适量水果和含纤维素多的蔬菜 。 每日按摩腹部数次 ，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P1434.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况， 每次排尿后做好会阴部清洁 ；留置尿管的患者， 进行膀胱功能训
32、练 ，预防泌尿系感染。 鼓励多饮水 ，少吃 含草酸的食物 如菠菜、毛豆等，少吃 动物内脏等高嘌呤食物 ，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P1435.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行 主动和（或）被动的全身关节运动 。P1446.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者 多做踝部运动及股四头肌舒缩运动 ，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜， 尽量避免下肢输液 ，预防下肢静脉血栓形成。P1447.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时， 床头抬高应缓慢 ， 角度从小到大 ，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P1448.长期卧床患
33、者可能发生哪些并发症？答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。P143 9.约束包括 药物约束 、 心理约束 和 身体约束 。 P144 10.身体约束的工具包括： 约束带 、 带锁的轮椅 、 躺椅 、 床栏 、 约束背心 及 手套 等。P14411.常见的约束带类型有： 肩肘约束带 、 上肢约束带 、 膝部约束带 、 踝部约束带 等。P14412.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位 皮肤完整性 及 肢体末端的颜色 、 温度 和 感觉 ；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、
34、刺痛时，应 立即解除约束 ， 抬高肢体 ，观察变化，必要时给予 局部按摩 ；使用约束背心或约束衣时，观察患者的 呼吸 和 面色 。P14513.使用约束带患者应 1530min 巡视一次，每 2h 松懈一次，间歇 1530min 。 P146记录约束 原因、方法 ， 约束起止时间 、 松解与间隔时间 ， 患者对约束的反应 ， 全身和局部情况 ，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。P14514.约束决策论分 4 个等级分别是 行为 、 设施 、 独立 和 约束 等级。P14515.约束论的行为等级卷包括 3 级：（1）级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或
35、其他重要人员不间断地陪护。 （2）级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。 （3）级指烦躁或攻击性。 。P14616.独立等级包括 3 级：（1）级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。 （2）级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。 （3）级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。P14617.约束等级包括 约束 、 替代约束 和 不约束 。P14618.四人搬运法用于 危重 或 颈椎 、 腰椎骨折 患者。四人分工 2 人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿；另外 2 人分别站于平车及病床的两侧
36、，抓住中单四角。一人喊口令，4 人同时合力将患者放于平车。 P14919.轮椅转运前要评估：患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。 P15020.危重症患者转运前应用“ 危重症患者转运护理单 ” 。P15221.徒手极力评估的分级。答：0 级：完全瘫痪，不能做任何自由运动；1 级：可见肌肉轻微收缩；2 级：肢体能再床上平行移动；3 级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面；4 级：肢体能做对抗外界阻力的运动；5 级：肌力正常，运动自如。 P155 22.美国学者 Gordon 将活动无耐力的分级。答：1 级：在平地行走速度正常，可以上
37、一段或更高的楼梯，只是比平时气促些；2 级：可在平地行走约 150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断；3 级：在平地不间断行走约 20m，但不能连续上一段楼梯；4 级：休息时即有呼吸困难和疲劳。 P15523.Gordon 将身体活动障碍的分级。答：1 级：需要使用辅助器械；2 级：需要他人的协助、监护或指导；3 级：既需要他人的协助，也需要辅助器械；4 级：完全不能活动，全部依赖他人。 P155第二节 卧位护理1、按卧位平衡性，可分为 稳定性 和 不稳定性卧位 ；按卧位自主性，可分为 主动卧位 、 被动卧位 和 被迫卧位 ； 按卧位身体姿势，可分为 仰卧位 、 侧卧位、半坐卧位 、俯卧位 等
38、。 P1562、去枕仰卧位适用于 昏迷 、 全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 。 P1573、不宜采用去枕仰卧位的患者： 冠心病患者 、 妊娠晚期妇女 、 鼻出血者 、 下肢伸肌肌张力高的患者 。P1574、去枕仰卧位好发压疮的部位： 枕后 、 耳廓 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟 等。P1585、休克卧位的摆放方法：在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高 1020，下肢抬高 2030。 P1596、休克卧位好发压疮的部位： 枕部 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟部 等。P1607、屈膝卧位使用于 导尿 、 会阴冲洗 、 胸腹部检查 时。 P1608、经股动脉穿刺造影或手术患者，术后
39、48 小时内术侧下肢不宜屈曲。经股静脉穿刺治疗或手术患者，术后 612 小时术侧下肢不宜屈曲。 P1609、侧卧位是临床常用的体位，适用于 灌肠 ， 肛门检查 ， 臀部肌内注射 ， 胃镜检查、治疗 ， 晚期妊娠 ， 长期卧床需要定期更换卧位者 。P16110、偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取 健侧卧位 ；髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取 健侧卧位 ；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用 患侧卧位 ；冠心病老年患者宜采用 右侧卧位 ；安装心脏起搏器的患者，手术后 1 个月内睡眠时，要采取 平卧位或左侧卧位 ；胃镜检查者应采取 左侧卧位 ，双腿自然弯曲，头稍后仰；晚期妊娠妇女，尤其是多胎妊娠、羊水
40、过多症登子宫异常增大的孕妇，应尽量采取 左侧卧位 ；不保留灌肠者根据病情选择侧卧位，慢性细菌性痢疾患者宜采取 左侧卧位 ，阿米巴痢疾患者宜采取 右侧卧位 ；胃炎、消化不良和胃下垂者最好选择 右侧卧位 ；食管反流患者最好采取 左侧卧位 。 P16211、侧卧位好发压疮的部位： 耳廓 、肩峰、肋骨、 髋部 、膝关节内外侧 、 内外踝 等处。P16312、半坐卧位适用于 胸部创伤 、 腹腔 、 盆腔 、 面颈部手术后 ， 胸腔疾病 、 心脏病 ， 使用呼吸机 ， 鼻饲 以及疾病恢复期体质虚弱的患者。 P16513、半坐卧位具有 减轻疼痛 、 利于引流 、 利于炎症局限 、 防止膈下脓肿 、 改善通气
41、 、 利于呼吸 、 利于心肺活动 等作用。P16314、半坐卧位的临床成效：（1）腹部手术后采取半坐卧位，可使腹肌放松， 减轻疼痛 ， 利于伤口愈合 ；由于重力引流的作用， 有利于引流管的引流 ，预防膈下脓肿。（2）面部、颈部手术后采取半坐卧位，可 减轻局部充血水肿 ，利于颈部切口引流， 改善肺通气 ，利于呼吸运动。（3）腹部感染者采取半坐卧位，使腹腔渗液集于盆腔， 促使感染局限 。（4）心肺疾病患者采取半坐卧位可减少回心血量，从而减轻肺淤血和心脏负担，同时因膈肌下降， 增加肺活量 ， 改善呼吸困难 ，有利于心肺活动。（5）鼻出血患者，应取坐位或半坐位， 头略向前倾 ，不能仰卧位，也不能头向后
42、仰，以免血液呛入呼吸道。（6）鼻饲过程中及鼻饲后 3060min 应采取半坐卧位，以避免进食中及进食后呛咳、返流、呕吐和误吸，减少肺炎发生。P16415、半坐卧位好发压疮的部位： 骶尾部 、 坐骨结节 、 足跟处 。P16516、髋关节置换术后 第 1d 可采取半坐卧位，用硬的梯形枕头固定在两下肢之间，梯形枕头使用 514d 。P16417、俯卧位适用于 腰背部检查或治疗患者 ；机械通气患者 ；颈椎后路减压及固定、 腰椎间盘突出 、脊柱矫形及内固定手术；胃肠胀气导致腹痛患者 腰、背部有伤口而不适宜平卧和侧卧的患者 。 P16718、 新生儿 、 婴幼儿 、 老年人 、意识和精神障碍、病情危重、
43、 胸腹部有伤口 的患者不宜常规采取俯卧位。 P16619、俯卧位手术过程中的各种并发症： 眼部损伤 、 皮肤烧伤 、 呼吸循环系统障碍 、生殖器官压伤、 臂丛神经损伤 。P16620、俯卧位好发压疮的部位： 双眼 、前额和颧骨、 肩峰 、 女性的双侧乳房 、 男性的外生殖器 、髂前上棘、肋缘突出部、 膝前部 、 足尖 等。P16721、 不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折 、 胸骨骨折 、 蛛网膜下腔出血 患者，禁忌采取俯卧位。P17922、端坐卧位是一种被迫体位，常用于 急性左心衰竭 、 心包积液 、 支气管哮喘 等患者， 胸腔穿刺和拔除胸腔闭式引流管 时。 P16723、端坐卧位应抬高床头 708
44、0 。P16824、端坐卧位好发压疮的部位： 骶尾部 和 坐骨结节 处。P16825、头低足高位适用于 体位排痰 、 胆汁引流 、防止下肢牵引患者下滑、防止胎膜早破时的脐带脱垂、 慢性硬膜下血肿术后 、 低颅压综合征 以及 脑梗塞 患者。 P16926、头高足低位适用于 颅脑损伤和（或）颅脑手术 患者； 心功能不全和心力衰竭 患者；下肢深静脉逆行造影患者； 颅骨牵引 患者。P17027、膝胸卧位适用于 矫正孕妇胎儿体位不正 ，促进产后子宫复旧，矫正子宫后倾， 肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗 时。P17228、 病情危重 、 高龄 、意识和精神障碍、 高血压 、 脑出血活动期 、 颅内高压 、
45、 高危妊娠 、髋和膝关节疾病、损伤、术后患者不宜采取膝胸卧位。 P17229、膝胸卧位用于矫正胎位时，每日做 23 次，每次 1015min ，一般在 饭前 、 进食后 2 小时 或 早晨起床、晚上睡前 进行。膝胸卧位前排空膀胱。 P17230、截石位广泛应用于 会阴、肛门、直肠检查及治疗或手术 ， 经尿道检查及手术 ，经阴道分娩者。截石位摆放不当或时间过长易引起 腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腓肠肌综合征等并发症。 P17431、脊柱损伤或手术患者，采用 轴式 翻身法。P177第三节 饮食营养护理1、指导或提供适宜于患者使用的食具/器具。面瘫患者避免使用 吸管饮水 ，以免引起呛咳。P18
46、22、采取合适的进餐体位及姿势。如无禁忌证时，指导或协助患者采取 坐姿 或至少 半卧位 进食， 头颈稍前屈 准备吞咽。P1823、偏瘫患者，指导使用 健侧 手进食；双上肢乏力患者由护士或者照顾者喂食。协助患者将食物放于 健侧 的口腔后部。P1824、进食完毕维持坐位或半坐卧位 3040min 。P1835、喂食吞咽（摄食）障碍的患者时，协助患者坐直，尽可能接近 90 以进行喂食。对于不能坐位的患者，一般至少取 躯干 30仰卧位 ，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者 健侧 。P1846、肠道管喂饮食的方法有 分次注入法 和 滴注法 。P1867、肠道管喂饮食的滴注法适用于 留置鼻胃管
47、、鼻十二指肠管和鼻空肠管患者，特别适用于 危重患者 。P1868、肠道管喂食过程抬高床头 3045 ，以防食物返流导致误吸的发生。颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头。如患者采取低于 30的体位进行操作或转运时，提前 1h 夹闭滴注管路。摇低床头前 3060min 停止喂食。P1869、分次注入鼻饲法：分次注入前， 用注射器回抽胃液 ，了解有无胃潴留，胃残留量大于 150ml ，应暂停鼻饲。每日灌注营养液 45 次，每次鼻饲量 200300ml ，鼻饲液温度 3840 ，鼻饲前 用温开水20ml 冲洗管道 。两次灌注鼻饲液间，在患者无限水的情况下，从鼻胃管喂入 温开水 100150ml/次 。
48、每次鼻饲完毕 用 2050ml 温开水冲洗管道 ，鼻饲用具、给药用具用毕清洁消毒备用。P18610、滴注鼻饲法：营养液连接滴注管，排气后安装在营养泵上。滴注管与胃管或鼻空肠管连接，滴入前 用温开水 20ml 冲洗管路。滴注过程中，使用营养加温器保持营养液的温度在 3840 。P18611、滴注鼻饲法：根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液的性质、胃残液量确定滴注速度，前 15min 速度为 15ml/min 。一般 6080ml/h 恒速 泵入。每小时检查滴注液的 滴速或泵入的速度 。P18712、滴注鼻饲法：持续滴注时，在开始滴注的第一个 24h 内 每 46h 检查胃残留量，之后每次隔 8h 。间断滴注时，每次滴注前要检查 胃残留量 。残留量 大于 150ml 或成人 大于每小时滴入量的 110%120% 时，暂停滴注 。P18713、滴注鼻饲法：持续滴注者， 每 46h 用温开
