1、64 排螺旋 CT 肺动脉成像诊断肺动脉栓塞的价值作者：万立野 柳逢春 邢媛媛 程艳芬 王胜林 仇恒志 作者单位：067000 河北省承德市，承德医学院附属医院影像科 【摘要】 目的 探讨多层螺旋 CT 肺动脉血管成像(MSCTPA)技术对肺动脉栓塞(PE) 的诊断价值。方法 收集 MSCTPA 检查并证实为 PE 的患者 25 例，采用 64 排螺旋 CT 扫描机行肺动脉增强检查并行多平面重建(MPR) 、最大强度投影(MIP)和容积再现（VR） 。结果 本组 25 例 PE 共行 29 次 MSCTPA 检查，中央型 PE 23 例(92%)，周围型 PE 2 例(8%) 。主肺动脉、左及
2、右肺动脉、叶间肺动脉、叶肺动脉、舌支肺动脉的显示率均达 100%，对段肺动脉的显示率达 97.77%，对亚段肺动脉的显示率达 68.00%。PE 受累血管主要集中在叶、段肺动脉，受累率在 46.58% 75.00% 之间。结论 64 排螺旋 CT 血管成像是一种无创性成像方法，在肺动脉栓塞的诊断及治疗中发挥着重要作用。 【关键词】 肺动脉栓塞；体层摄影术；X 线计算机；肺动脉血管成像肺动脉栓塞（PE） ，是由于肺动脉或其某一分支被血栓或其它性质的栓子阻塞引起肺循环障碍的一种临床病理综合征。据文献报道，未治疗的 PE 病死率高达 30%，然而在正确诊断并予以积极治疗后，病死率可下降为 3%10%
3、 1-3 。所以，PE 的早期诊断和及时治疗至关重要。目前，64 排螺旋 CT 血管成像使无创性肺动脉成像（MSCTPA）成为可能，并且其临床实用性及诊断价值在一定程度上优于肺动脉造影和肺通气灌注扫描4 。本文对 25 例经 64 排螺旋 CT 肺动脉成像诊断为 PE 的病例进行回顾性分析，初步探讨MSCTPA 技术在 PE 中的临床诊断价值。1 资料与方法1.1 一般资料 收集 2006 年 10 月至 2008 年 5 月临床疑似经 64 排螺旋 CT 检查并证实为 PE 的患者 25 例，其中男 13 例，女 12 例；年龄 3669 岁，平均年龄(4613)岁。主要临床表现为不同程度的
4、胸闷、憋气、胸痛等 24 例，具有明确的下肢静脉血栓史 8 例，因呼吸衰竭而深度昏迷、意识丧失 1 例，既往 PE 病史 4 例，无特殊既往病史 2 例。血气检查 25 例均有不同程度的低氧血症，D 二聚体异常增高 18 例。超声心动检查：肺动脉压在 41120 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 。全部病例均行胸部平扫及增强检查，确诊后给予溶栓和（或）抗凝治疗。1.2 CT 检查技术1.21 扫描技术：扫描前对患者作屏气训练，对呼吸困难的患者，指导其平静呼吸。采用 GE Light speed 64 排 VCT，患者仰卧位，扫描范围从肺尖至膈肌水平，一次屏气状态下从足侧向头
5、侧扫描。扫描层厚 0.625 mm，重建层厚 0.625 mm。经肘前静脉用高压注射器注射 370 mgI/ml 非离子型对比剂碘普罗胺注射液，注药速度 4.04.5 ml/s， 总剂量：成人 7080 ml，扫描开始时间全部依据预先扫描的肺动脉的时间密度曲线峰值时间确定。1.22 图像处理：重建方式为标准重建(standard)，图像后处理使用 GE 公司 ADW4.2图像处理工作站。应用最大密度投影（MIP） 、多平面重建（MPR） 、容积再现（VR）等重建方法进行图像后处理。2 结果本组 25 例 PE 共行 29 次检查，以 Z 轴图像为基础，结合 MPR、VR、MIP 等后处理图像进
6、行定性及定位诊断。结果主肺动脉、左及右肺动脉、叶间肺动脉、叶肺动脉、舌支肺动脉的显示率均达 100%，对段肺动脉的显示率达 97. 77%，对亚段肺动脉的显示率也达68. 00%。依照栓子位置，PE 分为中央型（栓子位置在主肺动脉至叶肺动脉水平管腔内）和周围型（栓子位置位于肺段和/或亚段及以下肺动脉管腔内） 。本组病例中央型 PE 23 例（92%） ，周围型 PE 2 例（8% ） （均为段肺动脉 PE，均为多发） 。PE 受累血管主要集中在叶、段肺动脉，受累率在 46.58%75.00% 之间。见图 1、 2。图 1 右肺动脉主干腔内显示充盈缺损，为中央型 PE 图 2 见右肺下叶后基底段
7、动脉内见部分充盈缺损，为周围型 PE3 讨论PE 是各种原因的栓子栓塞肺动脉后引起的一组临床综合征，其中包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞等。临床上以来自静脉系统和（或）右心房的血栓脱落而致的PE 较为常见。目前应用于 PE 诊断的影像学方法较多，包括超声、核素肺通气灌注扫描、磁共振（MR） 、数字减影血管造影（DSA） 、电子束 CT（EBCT）及螺旋 CT。与其他方法比较，MSCT 不但可以明确栓子是否存在，还可以提供栓子部位、范围、程度、有无肺梗死等多方面信息。3.1 肺栓塞的螺旋 CT (1)急性 PE 直接征象为肺动脉血管内栓子的显示，常表现为：完全充盈缺损，整个动脉断面的低
8、密度区，远端动脉不显影；部分充盈缺损，血管腔中央或边缘区可见绕以造影剂的低密区，边缘可规则或不规则；“轨道征” ，栓塞块游离于血管腔内，造影剂位于血管壁和栓塞块之间；附壁型充盈缺损，动脉的部分管壁呈低密度区5-7 。急性 PE 间接征象：肺梗死征象，即外周肺野局灶性均匀的密度增高，多呈楔形改变，另有部分在楔形区域的边缘呈毛玻璃样密度增高；非梗塞性肺渗出，常表现为楔状或不规则多角形毛玻璃状致密影，此系肺缺血所致的肺泡出血；胸腔积液。(2)慢性 PE 直接征象为附壁血栓，大约有 10%的患者栓子伴有钙化。部分作者认为，血栓存在的时间越长，越多地表现为凹向腔内的附壁性充盈缺损7 。慢性 PE 间接征
9、象有：血管壁不规则或呈结节状；管腔突然变细；小动脉分支截断；肺动脉扩张（肺动脉主干大于 2.8 cm，左或右肺动脉大于 1.6cm） ；心脏增大，心轴旋转；右心功能不全的表现，如胸水、腹水、心包积液等；周边肺组织疤痕样改变，胸膜带状粘连，提示曾有肺梗死形成；支气管动脉扩张、迂曲。3.2 64 排螺旋 CT 肺动脉成像技术与其它成像技术的比较 64 排 CT 肺动脉成像是一种新的无创性的血管成像技术。与常规 DSA 及 MRA 比较，具有以下优点:（1）64 排螺旋CT 快速大范围容积扫描明显提高了扫描速度和空间及密度分辨率，从而使细小肺动脉分支内微小栓子得以准确检出。 （2）64 排螺旋 CT
10、 能够使重建层厚达到亚毫米级，减少了血管的部分容积效应。并且由于扫描速度提高，心电门控技术的应用，靠近心脏、大血管的波动伪影可以有效避免。 （3）图像后处理能多方位、多角度地重建，能充分显示血管的解剖结构及病变形态，甚至对肺血管六级以上分支内的栓子仍能清楚显示。 （4）无动脉损伤及中风的危险性，而且不受下腔静脉金属滤网的限制，可重复性强，便于随访复查及评价临床治疗效果。64 排螺旋 CT 肺动脉成像能全面、清晰显示肺动脉栓子，在检查的无创性、可重复性等方面具有优势。因此， 64 排螺旋 CT 肺动脉成像将成为诊断 PE 可靠有效的检查方法。【参考文献】1 Blachere H， Latrabe
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