1、血液净化管理与持续改进,血液净化管理与持续改进,卫生部医管司2011年三级综合医院评审标准实施细则 共7条，19款,医、护、技岗位设置满足 医院功能与任务要求。,1至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职 务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执 业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资 格的执业医师担任。 2每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由 具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担 任。 3至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和
2、电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4上述岗位有明确职责。 5医师、护士和技师应具有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经 历。,分区布局、设施设备符合 相关规定。,1分区布局 （1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污 染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能 区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面 积不少于 3
3、.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口， 透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操 作；,（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3设备 （1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、 供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、
4、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。,有质量管理制度与岗位 职责。,1有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透 析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 【】符合“”，并 1对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。 2对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反 馈，提出控制措施。 【】符合“”，并 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改 进。,有紧急意外情况与并发 症的紧急处理预案。,1有紧急意外情况（停电、停水、火灾
5、、地震等）的处理预案。 2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背 痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。138 4对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 【】符合“”，并 1有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 2按规定实施不良事件无责报告。,对从事血液透析器复用 的人员资质有规定。,1从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人 员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每
6、个环节及意义，能 够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 2复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 3有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。 （1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析 器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、 批号、血液及透析液流向等相关信息。141 4抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。 （1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通 量血液透析器复用次数不超过 10 次。 （2）采用自动复用流程，低通量
7、血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通 量血液透析器推荐复用次数不超过 20 次。 5废弃血液透析器有登记、有处理流程。,建立与完善运行中的数 据库，做到实时记录，有 质量与安全管理指标。,【】 1血液透析室有运行数据收集的流程。 2有运行中的数据库，做到实时记录。 （1）质量管理方面基础数据 血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。 年度血液透析（简称“血透”）总例数。 年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤 过、单纯超滤例次）。 年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。 年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。 年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （2）维持性血透患者质量监测指标 维持性血透患者质量监测指标。 年度溶质清除（尿素下降率65%）例数。 年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110/）例数。,
