1、TSZS0022003特种设备安装改造维修告知书施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人 电 话工程设计单位合同编号 合同签订日期主要施工项目 设 备 数开工 土建工程计划施工日期 竣工工程总预算(万元) 设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码 法定代表人许可证编号 许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电 话 传 真施工现场负责人 移动电话现场技术负责人 移动电话施工分包施工项目 分包单位名称 组织机构代码(万元)1设备情况序 号 1 设备类别设备级别 设备品种（型式）设备名称 设备型号（
2、参数）设备代码 单位内编号设备地点 制造编号设备制造单位组织机构代码 制造日期序 号 2 设备类别设备级别 设备品种（型式）设备名称 设备型号（参数）设备代码 单位内编号设备地点 制造编号设备制造单位组织机构代码 制造日期序 号 3 设备类别设备级别 设备品种（型式）设备名称 设备型号（参数）设备代码 单位内编号设备地点 制造编号设备制造单位组织机构代码 制造日期序 号 4 设备类别设备级别 设备品种（型式）设备名称 设备型号（参数）设备代码 单位内编号设备地点 制造编号设备制造单位组织机构代码 制造日期2土建工程施工单位项目名称 单位名称 组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目 单位名称 组织机构代码提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或页数3现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目 姓 名 身份证编号类别（方法） 级别（项目）4在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人： 日期：施工现场负责人： 日期：现场技术负责人： 日期：备 注安全监察机构意见接受告知书人员： 日期：意见：意见通知书编号： 发出意见书日期：5
