1、第2章 体液平衡失调病人的护理 成都大学医护学院 尹 红,学习目标 1、说明脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估要点。 2、说出脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理诊断与医护合作性问题及护理目标。 3、叙述脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理措施。 4、简述高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸碱中毒的病因、表现和防治原则。 5、在输液护理中表现出认真、细心的工作作风。,体液是指机体内的水与溶解在其中的物质总称。,正常情况下，体液有一定的容量、分布和电解质的离子浓度。机体通过保持水、电解质的平衡和稳定来维持正常的新陈代谢。而损伤、感染等疾病以及手术等特殊治疗方法常会干扰或破坏这种平衡，严重
2、时将危及生命。护士应了解正常体液平衡的调节、体液平衡失调的预防和处理，从而有效地进行维持人体体液平衡的护理活动 。,第1节 正常体液平衡,(一)水的平衡 1体液的组成与分布 正常成人男性体液含量约占体重的60(女性55)，其中细胞内液约为体重的40(女性35)，细胞外液约为体重的20。细胞外液中组织间液约占体重的15，血浆约占体重的5。以上体液分布比例相对恒定，又不断地进行交流，保持着动态平衡。,2水分的摄入与排出,（二）电解质平衡,细胞外液阳离子主要是Na + ，阴离子主要是Cl和HC03。细胞内液中阳离子主要是K +和Mg2 + ，主要阴离子是HP042和蛋白质。 体内钠(NaCl)主要来
3、自食盐，NaCl生理需要量为59gd。 体内钾主要来自食物，KCl生理需要量23gd。大部分经肾(尿)排泄，具有摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入时仍有一定量钾排出的特点。,(三) 酸碱平衡,人体在代谢过程中，既产生酸也产生碱，但人体能通过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节作用，使血pH值经常保持在7.357.45之间 。 1缓冲系统 最重要的是血液中的缓冲对NaHCO3H2CO3。 2肺的调节 主要通过呼出CO2来调节血中碳酸的浓度。 3肾的调节 肾的调节作用主要在于肾小管上皮细胞能排泌H+和NH3重吸收Na +以保留HCO3，维持血浆中碳酸氢盐的正常浓度。,第2节 水和钠代谢失调病人的护理
4、,(一) 护理评估1评估脱水性质(类型) 脱水往往伴有缺钠，而有的以缺水为重，有的以缺钠为重，或两者损失比例相当，故临床上脱水与缺钠可分为三种类型，其病理变化和治疗原则各有特点。(1)高渗性脱水 (2)低渗性脱水(3)等渗性脱水,(1)高渗性脱水：亦称原发性脱水。水钠同时缺失，但缺水多于缺钠，细胞外液渗透压增高，血清钠高于145 mmolL。主要病因一是水分摄入不足；二是水分丢失过多。临床表现以口渴为特点，此症状最早也最突出；随后出现皮肤弹性减退、粘膜干燥及眼窝内陷等脱水体征；因体液渗透压升高，抗利尿激素分泌增加，造成尿量减少及尿比重增高；脱水严重时出现神经系统功能障碍，如高热、狂躁、抽搐、神
5、志不清或昏迷。,(2)低渗性脱水：亦称慢性脱水或继发性脱水。水钠虽同时丢失，但缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmolL(属缺钠性低钠血症)。主要病因是体液大量长期丢失和纠正脱水时补盐过少。临床表现以较早出现周围循环衰竭为其特点，如站立性昏倒、血压下降甚至休克等；因体液渗透压低，病人口渴不明显，而缺钠所致乏力、头晕、神情淡漠、恶心呕吐、腓肠肌抽痛等较明显；早期因细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，故尿量不减或略有增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降(低渗尿)；随后由于血容量下降，醛固酮和抗利尿激素均增多，故尿量减少，但尿比重一般仍低。,(3)等渗性脱水：亦称急性脱水或混合性脱水，
6、水和钠成比例丢失，细胞外液渗透压不变，血清钠大致在正常范围，在外科临床上最为常见。主要病因是急性大量体液丢失。临床表现特点是既有缺水表现又有缺钠表现，常出现口渴、尿少，也常有乏力、厌食、恶心、头昏、血压下降等,2评估脱水程度,3评估缺钠程度,（二）护理诊断与医护合作性问题 1体液不足 与体液丢失过多或摄取体液不当有关。 2排尿异常 与肾血流量减少有关。 3潜在并发症 休克，与脱水有关。 （三）护理目标 脱水表现减轻或消失，体液维持平衡； 病人的排尿量恢复正常，每小时不少于30ml 出现并发症时能被及时发现和处理。,（四）护理措施,1控制病因 配合医疗，积极处理原发疾病，这是防治体液平衡失调的根
7、本措施。 2实施液体疗法 对已发生脱水和缺钠的病人，必须给予及时、正确的液体补充。 (1)补液总量：一般包括下列3部分液体量。生理需要量：即正常日需量。一般成人生理需要水分约2 0002 500 mld。 已经丧失量：或称累积损失量。即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。 上粗略的估计，所以第1日一般只补给估算量的12。继续损失量：这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”,(2)液体种类：,生理需要量的液体按机体对盐、糖的日需量配置。故一般补给5葡萄糖生理盐水5001000ml，510葡萄糖溶液1 500m|，酌情补给10氯化钾溶液2030ml。 已经丧失量的液体根据脱水性质(类型)配置。如高
8、渗性脱水以5葡萄糖溶液为主，待脱水情况基本改善后，再补适量等渗盐水：等渗性脱水一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量(1：1)即可：低渗性脱水以等渗盐水为主，中、重度缺钠者可给适量高渗盐水。 继续损失量液体种类据实际丢失成分配置。,(3)输液原则：静脉输液时应按照“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾”的原则安排补液计划。 (4)疗效观察：补液过程中，护士须全面细致的病情观察，了解治疗效果，注意不良反应，及时处理异常情况，为制定和调整补液方案提供依据。1）记录液体出入量：2）保持输液通畅：3）观察治疗反应：精神状态脱水征象生命体征辅助检查3.健康教育,（五）护理评价 病人的脱水表现是否
9、减轻或消失，体液是否维持平衡 病人的尿量是否恢复正常 病人有否发现并发症，其预防和监测效果如何,二、水中毒病人的护理,水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体水的摄入量大于水的排出量，水分在体内潴留，导致血浆渗透压下降和循环血量增多。同时水分由细胞外移向细胞内，造成以细胞内水肿为主的病理改变。 （一）护理评估 1常见致病因素： 2身体状况 临床表现以脑细胞水肿症状最为突出；血清钠低于正常(可至120mmolL以下)；血常规见血液稀释现象。,（二）护理诊断与医护合作性问题1体液过多 与水分摄入过多、体内水分潴留有关。2潜在的并发症 脑水肿、肺水肿。（三）护理目标1.水肿减轻或消失，体液失衡恢复正常。2.及时发现和处理并发症,（四）护理措施 严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿症状体征的发生发展。 严格控制水的摄入量 对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴35氯化钠溶液(一般用量每kg体重5m1) 纠正细胞外液低渗，缓解细胞内水肿。 对肾衰竭病人必要时采取透析疗法以排除体内积水。 （五）护理评价 病人的水肿表现是否减轻或消失，体液是否维持平衡。 病人是否发生并发症，其监测效果如何,
