1、,小肠疾病病人护理,教学目标,一、熟悉肠梗阻病因、分类、病理生理、临床表现、诊断要点及处理原则 二、掌握肠梗阻的术后护理措施 三、了解肠瘘病因、临床表现及护理,第一节 肠梗阻,第二节 肠瘘,目录/Contents,生理概要,小肠的解剖长度: 35米 粘膜、粘膜下、浆膜 功能 消化和吸收,肠系膜血管,生 理,小肠是食物消化和吸收的主要部位；小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调；小肠还分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽等,病例分析：患者，男，20岁，因腹痛、腹胀、呕吐，停止肛门排气3d到医院就诊。查体：
2、T36.8，P84次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg，营养状况差，皮肤粘膜干燥，眼窝凹陷，中等程度腹胀，无固定压痛点，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，移动性浊音阴性。腹部摄片可见小肠多个气液平面。追问病史，1月前曾因肠梗阻在外院行肠粘连松解术。 1、目前诊断是什么？主要治疗措施是什么？ 2、试述主要护理诊断和主要护理措施。,第一节,肠 梗 阻,概 论,肠梗阻是指肠内容物不能正常运行，即不能顺利通过肠道肠梗阻可由多种疾病引起，为最常见的急腹症之一肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，病情发展和变化迅速，需及时地观察和处理,分 类,1按肠梗阻发生的原
3、因可分为3类,(1) 机械性肠梗阻(2) 动力性肠梗阻 (3) 血运性肠梗阻,(1) 机械性肠梗阻,指肠腔因下列因素发生狭窄或不通：, 肠腔堵塞 肠管受压 肠壁病变,肠腔堵塞,寄生虫坚硬粪块异物等,粘连带压迫导致,嵌顿疝导致的肠梗阻, 肠管受压,肠粘连腹腔肿瘤,肠扭转嵌顿疝等, 肠壁病变,先天性异常炎症狭窄,肿瘤肠套叠等,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,(2) 动力性肠梗阻,为神经反射异常或毒素刺激造成的肠运动紊乱，而无器质性肠腔狭窄可分为：, 肠麻痹 肠痉挛,分 类, 肠麻痹 肠痉挛,见于急性弥漫性腹膜炎、腹内手术、低钾血症等持续时间短且少，见于慢性铅中毒 和肠道功能紊乱,(3) 血
4、运性肠梗阻,较少见是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管缺血、坏死而发生肠麻痹,分 类,2按肠壁有无血运障碍可分为2类,(1) 单纯性肠梗阻(2) 绞窄性肠梗阻,只是肠内容物通过受阻，而无肠壁血运障碍是指梗阻并伴有肠壁血运障碍者。除血运性肠梗阻外，还常见于绞窄疝，肠套叠、肠扭转等。,分 类,3按梗阻的部位分2种高位(如空肠上段)低位(如回肠末段和结肠)4按梗阻的程度2种完全性肠梗阻不完全性肠梗阻5按病程进展速度分2种急性肠梗阻慢性肠梗阻,分 类,病理生理,1.局部改变,单纯性机械性肠梗阻,一旦发生，梗阻以上部位肠管因大量积液积气而扩张，为克服梗阻而蠕动增强，产生阵发性腹痛和呕吐，梗阻部位愈低，
5、时间愈长，症状越明显,梗阻部位,急性完全性肠梗阻,可因肠管高度膨胀而肠壁变薄，肠壁血管受压，由单纯性变为绞窄性。,病理生理,肠管高度膨胀而肠壁变薄,绞窄性肠梗阻,肠壁缺血坏死成紫黑色由于受累肠壁通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物缺血坏死处的肠壁还可能破溃穿孔,病理生理,肠管瘀血,2全身变化, 体液丧失,由于不能进食及频繁呕吐和肠腔积液肠管高度膨胀，血管通透性增强使血浆外渗导致水分和电解质大量丢失，造成严重脱水、电解质紊乱和严重的代谢性酸中毒。,病理生理,2全身变化, 感染和中毒,梗阻以上部位的肠腔内细菌大量繁殖而产生多种强烈的毒素因肠壁通透性增高使细菌和毒素渗透至腹腔而引起严重腹膜炎和全身
6、中毒症状,病理生理,2全身变化, 呼吸和循环功能障碍,由于肠管普遍膨胀可使腹压升高，膈肌上升，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流,病理生理, 休克和MSOF,上述各种病理变化，最终可引起失液性和中毒性休克当病情进一步加重时，可因肾衰竭、呼吸和循环衰竭而死亡,局部变化,全身变化,停止进食、呕吐丢失消化液,梗阻以上肠腔膨胀、血运受阻，血浆渗出,绞窄致血浆全血丢失,肠壁通透性，肠内容及细菌外渗,肠坏死穿孔、腹膜炎,失水、盐，混合性脱水，代酸,血液浓缩,血容量进一步减少,毒素吸收毒血症,全身中毒、休克,临床表现,1症 状,(1) 腹 痛,单纯性肠梗阻为阵发性绞痛如果腹痛的间歇期不断缩短，或变为
7、持续性剧烈腹痛，应考虑可能发生绞窄性肠梗阻,腹痛，伴有肠鸣,(2) 呕 吐,在梗阻早期呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液、进食或饮水均可引起高位肠梗阻时呕吐出现早而频繁，吐出物为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味粪样物绞窄性肠梗阻呕吐物呈棕褐色或血性麻痹性肠梗阻时，呕吐呈溢出性,呕吐，部位越高呕吐越早且频繁,(3) 腹 胀,腹胀出现在梗阻发生一段时间之后，其程度与梗阻部位有关高位梗阻腹胀轻低位梗阻腹胀明显麻痹性肠梗阻表现为显著的均匀性腹胀,腹胀，程度与梗阻部位有关,(4) 肛门排气排便停止,完全性肠梗阻发生后即不再排气、排便梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下
8、肠内有粪便和气体残存，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否认肠梗阻的存在某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液样粪便,临床表现 应逐明确,肠梗阻共有症状,腹痛（痛） 腹胀（胀） 呕吐（吐） 肛门不排便不排气（闭）,是否肠梗阻(痛、胀、吐、闭),临床表现,2腹部体征,(1) 视 诊,机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波，腹痛发作时更明显肠扭转时因扭转肠襻存在而腹胀多不对称,(2) 触 诊,单纯性肠梗阻腹壁软，可有轻度压痛绞窄性肠梗阻时压痛加重，有腹膜刺激征有压痛的包块多为绞窄的肠袢,临床表现,2腹部体征,(3) 叩 诊,绞窄性肠梗阻时，因坏死渗出增多，会有移动性浊音,(4)
9、 听 诊,机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音肠鸣音减弱或消失，提示腹膜炎形成，发生麻痹性肠梗阻,临床表现,3实验室检查,血红蛋白、红细胞比积可随失液和血液浓缩而有不同程度的增高绞窄性肠梗阻时白细胞计数和中性粒细胞明显增高根据血气分析和血清电解质浓度可了解水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况,临床表现,4X线检查,肠梗阻后46小时，即可显示肠腔内气体立位或侧卧位X线检查可见数个液平面及气胀肠袢另外比较有特点的是： 空肠梗阻由于空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼肋骨”状； 结肠梗阻时在腹部周边可显示结肠胀气及结肠袋形。,X 线 阶梯状液平,X 线 阶梯状液平,治疗原则,肠梗阻的治疗原则是纠正因梗阻所引
10、起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、程度和病人的全身情况而定,1非手术治疗2手术疗法,非手术治疗,主要适用于单纯性粘连性不完全性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻最重要的措施就是胃肠减压，吸出梗阻以上部位的液体和气体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血循环，减少肠腔内的细菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情况同时要纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡必要时可输血浆或全血及时使用抗生素防治感染可用针灸、中药或其他手法治疗,手术疗法,手术治疗适用于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤 及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，经非手术疗 法不能缓解的肠梗阻。手术方式有下列4种：,(1) 去除梗阻原因的手术
11、 (2) 肠切除吻合术 (3) 肠短路吻合术 (4) 肠造口或肠外置术,(1) 去除梗阻原因的手术(2) 肠切除吻合术,如肠粘连松解术，肠套叠或肠扭转复位术 对坏死肠管或肿瘤段肠管等应切除后再行肠吻合术,解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,肠扭转复位术,肠切除吻合术,肠切除吻合术,肠切除肠吻合术,(3) 肠短路吻合术,对难以切除的肿瘤等情况，即无 法解除梗阻时，可在梗阻的上、下段 肠间，作侧侧吻合术或端侧吻合术,肠短路吻合术,肠捷径(短路)手术,肠捷径(短路)手术,(4) 肠造口或肠外置术,如病人情况极为严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这种术式暂时解除梗阻，待情况好转后再作二期
12、手术,肠造口,肠外置术,护 理,【护理评估】,1健康史,评估时应注意询问腹部手术或外伤史有无腹外疝、腹腔炎症、肿瘤病史、有无习惯性便秘既往腹痛史及本次发病的诱因等,护 理,【护理评估】,2身体状况,由于肠梗阻具有病因复杂、病情多变，可导致严重的全身性生理紊乱的特点应着重以下几方面评估：,(1) 肠梗阻的性质 (2) 脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 (3) 休 克,(1) 肠梗阻的性质,对单纯性肠梗阻非手术治疗期间，通过严密观察；有下列情况之一应考虑有肠绞窄可能, 起病急骤，腹痛持续而固定，呕吐早而频繁； 腹膜刺激征明显，体温升高、脉速、血白细胞升高； 病情发展快，感染中毒症状重，休克出现早或难
13、纠正； 腹胀不对称，触及压痛包块； 移动性浊音或气腹征(+)； 有胃肠出血征象，如呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物或腹腔穿刺液为血性； X线显示肠扭转、肠套叠等影像。,(2) 脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,由于大量呕吐、肠积液等迅速导致血容量减少和血液浓缩，同时伴有Na+、K+、C1-、HC03-等电解质丢失应密切观察病人的症状体征通过血气分析和电解质测定来评估体液失衡的性质与程度,(3) 休 克,血容量减少、肠绞窄后毒性物质吸收入血引起中毒等均可引起休克和加重病情护士应按时监测血压、脉搏和尿量等指标评估有无休克及休克程度,护 理,【护理评估】,3心理状况,多数肠梗阻是突然发病且病情严重患
14、者在异常痛苦中心情紧张，焦虑不安，盼望得到及时救治以解除病痛,4辅助检查,脱水可有RBC、Hb、红细胞比积升高、尿比重升高、血清Na+、K + 、C1-、HCO3-等电解质紊乱、C02CP降低等。绞窄性肠梗阻可能发生RBC、Hb下降，WBC升高。,护 理,【护理诊断问题】,1体液不足,与大量呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关依 据：,唇干舌燥眼窝内陷尿量减少皮肤弹性减退,2有感染危险3腹 痛,与肠管过度膨胀、缺血、坏死有关依 据：与肠梗阻有关,腹膜刺激征、发热、白细胞升高,4潜在并发症5知识缺乏,切口裂开，与术后肠管胀气致腹压升高，年老体弱、营养不良等因素有关缺乏有关肠梗阻护理及预后的知识,
15、护 理,【预期目标】, 体液不足得到纠正 不发生感染或感染及时被控制 腹痛、腹胀减轻 避免了并发症的发生 能说出术后活动意义及饮食的注意要点,1,体位,胃肠减压,记录出入液体的数量及性状,2,禁食禁饮,解痉止痛,液体疗法的护理,非手术治疗的护理,防治感染和中毒,肠套叠空气灌肠复位护理,（1）体 位,取低半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能休克病人应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎,（2）禁食禁饮,一般采用较短的单腔胃管,低位小肠梗阻，可应用较长的双腔M-A管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位,注意固定胃管，保持通畅，持续
16、负压吸引,每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜的刺激,如从胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右以免呕吐,(3) 胃肠减压,（4) 解痉止痛,(5) 记录出入液体的数量及性状,有不同程度的体液失衡，严重者可呈低血容量性休克，因此应在短时间内补液输血扩充血容量,用5的NaHC03纠正代谢性酸中毒,当尿量大于30mlh需补充KCI,至于补什么和补多少应根据脱水的性质和程度、血清电解质浓度测定和血气分析的结果决定,(6) 液体疗法的护理,(7) 防治感染和中毒,(8) 肠套叠空气灌肠复位护理,手术治疗的护理,(1) 术前护理,除上述非手术的护理措施外，按腹部手术前准备护理
17、,(2) 术后护理,在肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压继续进行输液和抗生素的应用等措施,(3) 术后饮食指导,当肛门排气后，胃管即可拔除拔管当日可每隔12小时饮水2030ml；第2日喝米汤5080ml，每2小时一次，每日67次第3日改进流食(忌牛奶、豆浆和甜食)，每次100150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日67次第4日可增加稀粥；一周后改半流食，如蛋羹、面片(可以喝牛奶)，每日56餐2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物(酒、辛辣)，每日56餐，直至完全恢复,(4) 康复指导,术后应鼓励病人早期活动，以利肠功能恢复，防止肠粘连,(5) 出院指导,嘱病人不吃不易消化和刺激性食物，不暴
18、饮暴食，注意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动,第二节,肠 瘘,概 论,肠瘘(fistula of intestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘可分为内瘘(internal fistula)和外瘘(external fistula)两类,肠内瘘是指肠管之间或者肠管与其他脏器之间出现的病理性通道，肠内容物不流出腹壁，如小肠间内瘘、小肠结肠瘘、小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等,先天性畸形,01,腹部损伤,02,腹腔感染或肠道疾病,03,腹腔内脏器或肠道的恶性病变,04,病 因,术后3-5
19、天出现，腹痛，腹胀，恶心呕吐或停止排气、排便 体温升高：38以上 水、电解质及酸碱平衡失调 休克,腹壁有瘘口，常见：管状瘘 肠液漏出 瘘口周围皮肤糜烂、红肿、疼痛,症状,体征,临床表现,临床表现,01,维持体液平衡,03,营养支持,05,心理护理,02,控制感染,04,瘘口周围皮肤的护理,06,术前准备,非手术治疗护理,调节负压大小：以10-20KPa（75-150mmHg）为宜,保持引流管通畅,调节灌洗液的量及速度：一般每日灌洗量为2000-4000ml左右，速度为40-60滴/分，温度30-40,观察和记录：每日肠液排出量=引流量-灌洗量,负压引流的护理,禁食4-6日,引流液颜色、量、性质,（1）术后出血 （2）腹腔感染 （3）粘连性肠梗阻,饮食,引流管护理,并发症的护理,术后护理,并发症的护理,（1）术后出血 原因：术后止血不彻底、创面感染侵蚀血管、负压吸引过大 护理：严密观察生命体征、切口情况，引流液的性状、量，颜色，异常报告医师，协助处理 （2）腹腔感染 原因：营养物质大量流失，全身状况较差，易发生切口及腹腔感染 护理：观察有无腹膜刺激征及生命体征的变化，及早发现感染征象 （3）粘连性肠梗阻 原因：活动减少、体质虚弱、术后腹腔感染 护理：早期进行床上活动，病情允许的情况下，鼓励病人早期下床活动,THANKS,
