1、1,合理降压治疗及 心脑血管等并发症的预防,实用社区高血压治疗难点解析,2,目录,高血压防治相关概述 靶器官保护及预防心脑血管并发症 合并其它疾病时的高血压治疗 社区降压治疗常见误区,3,高血压防治相关概述,4,血压水平的定义和分类,中国高血压防治指南2005年修订版,5,降压治疗目标,中国高血压防治指南2005年修订版,普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下； 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下； 老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。,6,高血压的社区治疗,非药物治疗 提倡健康生活方式 消除不利于心理和身体
2、健康的行为和习惯 达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险,药物治疗 降低血压使其达到相应病人的目标水平 降低高血压病人的心血管发病和死亡总危险,7,防治高血压的非药物措施,8,高血压药物治疗原则,1.采用较小的有效剂量2.为了有效地防止靶器官损害，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物：降压谷峰比值 50，增加治疗依从性3. 联合治疗,中国高血压防治指南2005年修订版,9,欧洲高血压指南推荐每日1次服药,能改善患者长期服药的依从性 降压药物的要求： 24小时降压 平稳降压 可更好地保护器官，减少事件，控制晨峰血压。,2007年欧洲高血压指南,10,降压药的选择依据,心血管危险因素
3、靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 受降压药影响的其他疾病 与并存疾病治疗药物之间的相互作用 药物减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应、价格状况、治疗对象的支付能力 病人既往用药的经验和意愿,中国高血压防治指南2005年修订版,11,选药参考,亚临床靶器官损害 LVH： ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化：CCB、ACEI 微量白蛋白尿： ACEI、ARB 肾功能不全： ACEI、ARB 临床事件 脑卒中史 任何降压药 心梗史 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CCB 心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d,(ESH/ESC-2007）,
4、12,选药参考,临床事件房颤：复发 ARB、ACEI 持久 BB、非二氢CCB ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、袢利尿剂 外周血管病 CCB 临床情况 ISH（老年） 利尿剂、 CCB 代谢综合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CCB、甲基多巴、BB,(ESH/ESC-2007）,13,联合用药,2007年欧洲高血压指南将联合治疗的 6 角形作了修改，将原来阻滞剂与利尿剂或阻滞剂；阻滞剂与 ACEI 肯定的联合改为不确定的联合。,14,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journ
5、al (2007) 28, 14621536.,阻滞剂,阻滞剂,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，组合更加优化,15,心输出量X总外周阻力,RAS系统,自主神经系统,利尿剂,减少血容量,CCB,血管舒张,ACEI,ARB,-blocker,a-blocker,各类药物降压机理,16,药物降压平稳性的指标：T/P比率,T/P比率又称降压谷峰比：是指降压药物前一作用终末，下一剂量使用以前的血压降低值与获得最大降压效果时的血压降低值的比值1988年FDA提出了抗高血压药物的新标准： 一个理想的一天服药一次能平稳降压的药物，其T/P比率不应小于5066,17,T/P比值如
6、何计算？,Schweiz Med Wochenschr 2000;130:Nr 9,18,不同降压药T/P比率存在差异 控释片显现明显优势：,优,19,控释片的激光打孔释药技术,激光致孔,药物层,微孔包衣膜,渗透压发生剂层,欣然,20,靶器官保护,21,脑,22,高血压是脑卒中重要危险因素,持续性高血压,形成微动脉瘤,血压突然升高时,破裂出血导致 出血性卒中的发生,脑内小动脉硬化,血管管腔发生狭窄 血管扭曲变形,形成缺血性梗死出现缺血性卒中,世界急危重病医学杂志2005；2（2）：653-655,23,脑血卒中与高血压,降压治疗对伴高血压或非高血压的脑血管病患者均有益；对出血性或缺血性脑卒中病
7、史者也均有益。,脑卒中,血压水平与脑卒中再发生有关。 脑卒中患者中高血压占50-60。,控制高血压是脑卒中二级预防的关键。,高血压,中国高血压防治指南2005年修订版,24,平稳降压，预防脑卒中,ARB优于阻滞剂 钙拮抗剂优于利尿剂,中国七城市脑卒中预防研究： 收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25 社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降31,生活规律、注意休息 温水洗漱 耐心排便 放松紧张情绪 调节饮食、控制体重,非药物,药物,中国高血压防治指南2005年修订版,25,临床ACEI和CCB对脑卒中的预防,ACEI和CCB因显著降低后负荷，特别推荐用于老年收缩期高血压病人。 2,老年脑血管
8、病患者基础和长期治疗中: 平均收缩压水平与脑卒中再发有关。1,1、中国高血压防治指南2005年修订版,2、世界急危重病医学杂志2005；2（2）：653-655,26,心,27,高血压是引起心衰的主要原因,高血压病人约40%死于心力衰竭。 根据Framinghan研究，血压升高20mmHg，慢性心力衰竭的危险增加56%。 积极的降压达标，可使心衰的危险降低52%。,高血压与心力衰竭，卢永昕,28,从高血压到心力衰竭的病理过程,降压药,29,已有心力衰竭的患者降压,症状较轻者用ACEI（依那普利等）和-阻滞剂； 症状较重的将ACEI （依那普利等） 、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂
9、合用。 改善左心室肥厚ARB优于阻滞剂。,中国高血压防治指南2005年修订版,30,热点观点 治疗高血压的联合用药，应以长效钙通道阻滞剂为基础。,以CCB为基础的降压方案： 降压效果突出，对中国患者疗效更佳； 更适合防治我国心脑血管疾病患者； 禁忌证少，适用人群广。,CCB卓越的降压疗效,31,以ACEI贝那普利为核心的 高血压联合治疗研究 迄今为止规模最大,热点研究 对收缩期高血压患者行联合治疗以减少心血管事件（ACCOMPLISH）,2008年3月，美国心脏病学会(ACC)第57届年会,ACCOMPLISH: Design,Jamerson KA et al. Am J Hypertens
10、. 2003;16(part2)193A,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on ant
11、ihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg,Amlodipine 10 + benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,33,ACCOMPLISH研究结果,随访30个月ACEI贝那普利与钙离子拮抗剂(CCB)氨氯地平或氢氯噻嗪联合治疗血压控制率高达80%,是目前为止所有多中心临床试验
12、中血压控制率最高者。,34,ACCOMPLISH研究引发的思考,联合治疗作为高血压起始治疗相对于单一药物而言是安全有效的,是更积极的血压治疗策略。联合治疗的新组合ACEI联合CCB显著降低心血管事件发生率，表现出对靶器官保护的优势。,35,ACCOMPLISH研究的重大意义,是高血压试验设计的一次革新 ACCOMPLISH研究起始即联合治疗。对目前的治疗指南提出了挑战当前指南多推荐高血压起始采用单药治疗,且推荐使用利尿剂作为初始治疗药物之一,在联合治疗方案中,利尿剂也被推荐为重要的组成成分。,36,肾,37,肾内作用 扩出球动脉，改善肾小球内压力 抑制肾组织局部多种细胞因子、转化生长因子的产生
13、，而这些细胞因子能刺激肾脏细胞的增生或肥大，增加细胞外基质的产生 抑制肾小球系膜细胞、间质细胞、纤维母细胞、巨噬细胞活性，使之不能过度增生及肥大 减少肾小球滤过膜孔径 减少蛋白尿,延缓糖尿病和 非糖尿病肾病的肾功能不全,ACEI或ARB优于其他类 （方面机制）,中国高血压防治指南2005年修订版,降低血压,38,动脉粥样硬化,39,钙拮抗剂作用机制,钙拮抗剂（例如：欣然）,拮抗钙离子进入细胞,心肌细胞,冠状动脉,小动脉,减少细胞内钙超负荷,心肌耗氧量减少,增加冠脉流量,降低外周阻力,治疗心绞痛,降压,抗动脉粥样硬化,钙拮抗剂延缓颈动脉粥样硬化优于利尿药或阻滞剂,中国高血压防治指南2005年修订
14、版,40,特殊人群的降压治疗,41,老年人高血压,收缩/舒张期高血压,单纯收缩期高血压,均可减少心脑血管病及死亡,降压治疗,中国高血压防治指南2005年修订版,42,老年人的降压目标,将收缩压降至140mmHg以下较困难， 舒张压降至70mmHg以下可能不利。,中国高血压防治指南2005年修订版,指南建议老年人高血压的收缩压目标150mmHg,注意,43,老年人降压治疗的选药,注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。 常需多药合用。 有证据说明五类主要降压药均有益,中国高血压防治指南2005年修订版,44,冠心病病人的降压选药,
15、稳定性心绞痛时急性冠脉综合征时心梗后病人,中国高血压防治指南2005年修订版,首选 -阻滞剂或长作用钙拮抗剂（如：硝苯地平控释片）或ACEI选用 -阻滞剂和ACEI（如：依那普利）用ACEI、 -阻滞剂和醛固酮拮抗剂,45,糖尿病合并高血压的高发生率,我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约是40-55 高血压患者常有“代谢综合征”表现 高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群,46,糖尿病病人控制血压的重要意义,高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。 高血压增加糖尿病患者心血管风险2倍 血压120/70mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关 UKPDS显示，收缩压每下降10mmHg
16、，糖尿病相关的任何并发症（死亡、心梗、微血管并发症）下降10以上有研究表明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74,47,糖尿病的降压目标,推荐血压的控制目标130/80mmHg。,理论上，糖尿病人的血压应当控制在病人能够耐受的尽可能较低的血压水平,48,糖尿病合并高血压的治疗,要尽量使用对代谢影响小的药物，如：钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂等,中国高血压防治指南2005年修订版,尽量不用-受体阻滞剂和利尿剂，因为可以导致高血脂、加重胰岛素抵抗。,49,肾功能不全病人的降压治疗,2005高血压指南,50,肾功能不全者降压注意,可以使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗
17、剂，这三种药物对肾脏血流影响比较小，可以减少肾功能恶化。 使用利尿剂类降压药，应以袢利尿剂为主 警惕药物蓄积的不良影响。严重肾功能不全患者，可以使用肝肾双通道排泄的药物,51,肝功能不好的患者,无明显禁忌症 因为降血压药物大都是经过肾脏代谢，对肝脏功能影响不大 严重肝功能不良的患者，要慎用通过肝脏代谢的药物，例如蒙诺,52,高血压合并呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺部疾病等，首选钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂。 最好不用-受体阻滞剂，易导致气道痉挛。 病变晚期，多合并右心功能不全，最好不用利尿剂，因为容易导致有效血容量减少，气管分泌物黏稠、容易感染。,53,高血压危象,包括高血压急症和高血压
18、亚急症 高血压急症的特点是血压严重升高（180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,54,如不具备急救条件， 应妥善安排病人转诊！,高血压急症的处理,降压目标是静脉用药，1小时使平均动脉血压下降（不超过25%），在26h内血压降至约160/100-110mmHg（应除外急性脑卒中）。 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用静脉降压药有硝普钠，尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔、酚妥拉明等。,55,社区降压治疗常见问题和
19、误区,56,问题1：个体化选择药物,年龄、性别、病情轻重、合并症等差异例如：孕妇患者宜用甲基多巴，不宜用卡托普利、洛沙坦,57,问题2：单一大剂量用药,长期单一品种用药易产生耐药性，降低疗效。如果单纯依靠增加剂量又极易产生不良反应。正确的方法是适当合并使用药理作用不同的药物，使联合用药产生协同作用，这样效果比较好。,58,问题3：降血压操之过急,患者血压过高时应逐渐降压，短期内降压最好不超过原血压的20%。如果使血压突然下降过猛或过低心 脑 肝 肾等重要器官因缺血、缺氧发生功能障碍，甚至造成严重后果。,59,问题4：不了解血压变化,患者要定期测量血压，做到心中有数，根据血压的变化及时调整剂量。
20、用药应当先从小剂量开始，逐渐增大到治疗量，使血压维持巩固在正常水平。,定期测血压,血压记录,及时调整用药,60,问题5：教育患者勿间断随意用药,根据血压服药 根据症状服药,患者老王的自测血压和服药记录,错,61,问题6：临睡前用药,夜间进入睡眠时，人体的血压比白天下降20%左右。睡前服药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等的器官供血不足，甚至诱发脑血栓或心梗,每天服用一次应在早上起床后 每天服用多次最晚一次应在睡前3至4小时,62,问题7：单纯依靠药物治疗,同时注意调整生活方式，才能更有效地发挥药物疗效，利于血压的平稳。,63,问题8：未充分治疗频繁换药,考虑该药物达到最大疗效所需的时间 在药物发挥最大效果前过于频繁地改变治疗方案是不合理的,
