1、中国卫生资源2009年7月第12卷第g期 151口qq卜趔h妒q步q毋q2医改纵论2屯、霉h西争p、霉、面h础对深化上海医改的几点思考金春林(上海市卫生局，上海200040)【摘要】 国家医改方案已经公布，上海医改设计时必须注意处理好组建医疗联合体、管办分离、医保改革、医院补偿机帝J、全科医师培养、发展高端医疗服务业这六方面的问题。分析了组建医疗联合体必须克服的四个障碍；管办分离的精髓是政府卫生行政部门与医院院长问真正意义上的职责边界合理与清晰；医保改革应由医疗保险向健康保障模式转变，处理好“一卡通”与“个人帐户”问题；医院补偿机制应着重处理好政府财政、医疗服务收费与药品收入三者的关系，在核定
2、支出前提下，医院收支结余部分上交是实现公益性回归的途径之一；社区卫生服务中心医师不必全部是全科医师；关闭公立医院开展的特需医疗服务是吸引社会资金举办高端医疗服务业的最佳途径。最后提出“三包一线”，即建立上海市公共卫生服务包、基本医疗服务包、基本药品包及个人自负封项线的上海市医改基本思路。【关键词】 医改； 医疗联合体； 全科医师【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1007-953X(2009)04015103Some oonsiderations on Shanghai health care reform JIN Chunlin 0 Shanghai Municipal H
3、ealth Bureau，Shanghai 200040，China)【Abstract】Design health care reform need deal with six issues：establish medical united groups；ownershipers separated with management；health insurance reform；general physicians training；and develop hish level teehnical medical serviceThis paper analyzed four obstruc
4、tive factors，that a聆：cl敛_ifj，the responsibility between government with director of the hospital；the health insurance need臼麓卫曼fI强from curative model to health promotion；hospital reimbursement mechanism need deals with relationship among government financing，hospital income and drug；the hospital need
5、 retum to their public welfare charactersFinaUy the author suggested three packages need set up inShanghai health c即呛reform，that is：public health package，essential medical package，and basic drug package【Key wordsHealth caIe reform；Medical united groups；General physician1关于医疗联合体问题医疗联合体就是以构建三级综合性医院为龙头
6、，由若干个三级医院、二级医院、社区卫生服务中心组成的区域性医疗联合体o。但问题的关键是三个级别医院之间的关系有待研究。目前以资产为纽带形成一个独立法人单位的看法比较普遍。医疗联合体改革是现有医疗组织体制的重大改革，体制改革在我国卫生改革中成功的例子并不多见。2000年的“三医”改革就是将医疗、药品、医保分设成不同部门，由于部门利益追求造成不协调，进而要求推进“三医”联动改革，带来病人看病贵、看病难的强烈反响。综观国际上绝大多数国家和地区，医院形成联合体的并不多见。香港地区是医院管理局下设7个医院联网，新加坡是以地理划分的东和西两个医疗集团。香港与我们的最大差别是香港医院管理局是医疗服务提供与医
7、疗费用支付合为一体的组织，与新加坡一样，他们的基层医疗机构和上级医疗机构的整体医疗技术水平并没有很明显的差异。一个地区的医疗体制往往与一定社会的人文、传统、习惯、理念等密切相关，根本无法照搬照抄，否则肯定水土不服。建立联合体的目的：一是分【收稿日期】2009-0506【作者简介】金春林(1967一)，男，浙江台州人，高级经济师。博士。主要从事卫生财务管理与卫生经济研究。流病人，解决大医院人满为患、小医院利用不足的问题；二是带动和提高小医院医疗水平与质量。通过拉开不同等级医院的医疗收费标准与医疗保险的报销比例可以在一定程度上达到分流病人的目的，通过加强社区卫生服务中心医生的继续教育可以逐步提高医
8、疗水平。实施医疗联合体也可能会出现新的问题，还可能造成新的问题。因为医疗联合体实际上就是医疗托拉斯，在其区域内处于垄断地位，往往会挫伤其提高效率与质量的积极性；其次，各级医院间的利益分配问题难以协调，如果采取资金跟着病人走的分配方法，社区卫生服务中心往往不愿将病人转向上级医院，存在截留病人的冲动。如果资金不跟病人走，社区卫生服务中心往往存在过多转诊病人到上级医院的冲动。医院间人员分配、设备购置、维护费用由谁负责等等一连串的问题无法妥善解决。第三，由于病人没有实行定点医疗，医疗保险总额如何合理地在各联合体之间进行分配也存在很大困难。第四，目前分级财政与人员管理体制下，实行联合体后区级财政投入积极
9、性如何保护?联合体内人员如何流动?总而言之，在现有的外环境下，建立医疗联合体的条件还有待于创造。2关于管办分离管理体制问题公立医院是由政府举办的。目前很多人将公立医院的万方数据152 Chinese Health Resources，July 2009，Vol 12，No4管办分离理解成政府“只管不办”是彻底错误的，那就不叫公立医院。但也有人所谓创新思维，再建立个政府机构具体进行“办”公立医疗机构，原有的政府(卫生行政部门)管医疗机构，这完全是无视医疗事业的特殊性，照搬企业改革一套做法的结果。医疗卫生事业有别于其他机构的最大特殊性在于它是公益事业，医疗卫生服务的价格弹性很小，医疗的供需双方分别
10、有诱导需求和追求最好医疗的愿望(因有保险支付，医疗价格对病人来说是有很大折扣的)。另外我们溯源“管办分离”的真正目的无非是想加强医院管理，提高医院运行效率。而要达到这个目的一定要建立新的独立的政府机构专司办的职能吗?笔者认为，管办分离应该是政府与办医主体公立医院间的职能清晰，公立医院院长全权负责医院日常运行，设立由政府相关部门人员和社会人士组成公立医院理事会负责重大投资和决策口1。政府将影响公立医院日常运行的有关职能和权限归还医院院长，如人事编制权等。政府负责对医院基本建设投资和大型设备购置。只要划清政府与医院之间的职能边界，笔者认为就做好了公立医院的管办分离。从4娅_tt部门管理体制出发，目
11、前迫切需要的不是从卫生行政部门分离职能，而是应该将分散在政府各部门的管理医疗卫生的职能集中在卫生行政个部门，比如财政投人、基本建设规模审批、医疗保险经办、人事机构审批、医疗价格管理等等。让卫生行政部门真正“化自己的钱、管自己的事”，才能提高有限医疗卫生资源的效率。3关于医疗保险改革问题近10年来医疗保险在扩大覆盖面上取得了有目共睹的成就。换句话说，近10年医疗卫生改革的最大成就可能就是包括新农合制度在内的各种医疗保险覆盖面的不断扩大。但医疗保险在机制上还有不断完善的地方，比如片面注重自身资金平衡，而在代表病人利益、监控医疗服务提供者行为方面还是非常薄弱的。在不同等级医疗机构之间的报销比例差距不
12、明显，造成各级医疗机构间病人没有合理分流。因此，在医疗保险基本全覆盖前提下，医疗保险要适时逐步向健康保险模式转变，逐步覆盖成本效果好的公共卫生服务项目，积极探索按病种付费制度，控制医疗服务提供者行为。医疗保险中“一卡通”问题是大家对医疗保险议论最多的问题，指责“一卡通”、放开定点医疗是医疗保险现有问题的根源。但笔者认为就医“一卡通”的正面意义大家似乎注意太少，“一卡通”解放了很多人的就医自由，不必固定在某一医院或只能在某等级医院就医，这是非常了不起的成绩。当然“一卡通”带来就医过分向三级医院集中的问题完全可以通过上面提及的拉开不同等级医院的报销比例来解决。医疗保险中还有一个重要问题是应该取消个
13、人帐户。截至2008年底，全国基本医疗保险参保人数达到317亿，占到非农户籍人口的734。有2 279个县开展了新农合，参合人数约有815亿人，参合比例达到915。2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是348，2008年是328，这个比例远高于发达国家控制在10以下的水平。2007年城镇职工的医保、城镇居民的基本医保和农村人口住院费用的报销比例分别是70、50和30。现在医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾，也是造成老百姓看病难看病贵的主要原因之一。医疗保险本来就是要把个人的医疗经济风险通过大家共同来分担“。而设立个人帐户实际上削弱了风险分担的能力，医疗保险基金结余过
14、多也妨碍了提高被保险者待遇，提高了社会用工成本。4关于医院的补偿机制问题公立医院补偿主要三大渠道：政府补助、医疗服务收费和药品收入。笔者认为医院医疗服务收费标准原则上应该在医疗服务社会平均成本的基础上进行确定，要着莺体现医生的劳务价值。本轮医疗改革中如果没有满意的医生，就很难有满意的患者，医改就无法成功。但医疗服务存在医生诱导服务的可能，为了克服医生和医院诱导服务、过度提供服务的冲动，在具体医疗服务价格上，我们对哪些容易诱导的服务，如各类检验、检查应制定低于社会平均成本的医疗服务价格；相反哪些很难诱导的服务，如手术费、床位费可以制定高于社会平均成本的医疗服务价格Ho。所以，医疗服务价格政策有别
15、于一般眼务价格政策，它有很强的导向功能，有待通过医疗眼务的价格杠杆作用充分发挥出来，可部分克服或纠正医疗领域中的“市场失效问题”。其次，药品收入问题，一是药品价格，二是用药结构，三是药品用量。药品价格虚高现象必须得到彻底的根治，大大压缩流通环节及其发生的费用，只有降低药品价格才能压缩流通环节的利润空间，根本上消灭回扣等现象，真正让利于民，也才能克服大处方、贵药好卖等逆市场基本规律的现象i1。药品问题的源头就是药品价格问题，只要这个问题处理好了，医院门诊药房改制为零售药店等所谓医药分离改革根本没有必要。政府财政补助不单是纯粹资金投入的问题，它有一个导向的作用，有个激励机制的问题。所以，笔者认为本
16、轮医疗改革成功与否不是增加政府投就可以解决的，关键是要认真研究政府财政的投入方式与投入机制问题。政府财政投入必须首先体现政府意志，那就是公立医院要体现公益性，并且要高效率地提供医疗服务。而不是单纯地为公立医院搞基建或者按人头、床位拨款，应该重点补助那些费用低而医疗质量和医疗服务好的医院。因此，医改中各类医疗卫生机构的财政补助政策设计可能是影响医改成功与否的非常关键的因素。最后公立医院公益性回归的目标很好，但具体措施特别是可行的措施鲜有人提及，笔者认为在对目前公立医院包括人员费用支出标准适当规定的前提下，对医院收支结余的定比例上交上级主管部门，专款用于医疗卫生事业的发展，不失为条目前条件下比较具
17、操作性的途径J。5关于引入社会资金发展高端医疗服务业问题上海曾专门发文吸引社会资金实行多元化办医，但几年下来除低端的、小规模的社会办医疗机构、个人诊所有所发展外，上海市社会举办的成规模、有品牌的医疗机构凤毛膦角，这与上海国际大都市和亚洲医学中心的地位极不般配。事实上要想真正吸引社会资金举办高端医疗服务业，必须逐步关闭现在公立医疗机构开办的特需万方数据中国卫生资源20129年7月第12卷第4期 153服务并且明确今后公立医院不得开展特需医疗服务，使公立医院让出其目前占有的特需医疗服务市场。只有这样才能形成吸引社会资金举办高端医疗眼务业。否则，公立医院拥有国家财政投入(包括场所和设备)、医疗人才集
18、聚、免税等优势，社会举办高端医疗服务根本没有这些优势是无法竞争的。另外公立医院不开展特需医疗服务也符合其办院方向。6关于全科医师培养问题很多国家由全科医师担任居民健康“守门人”的职责，特别是英国。但在一些国家，特别是特大型城市没有很明确的全科医师概念，有的只是个人诊所的概念。为什么?第一因为培养全科医师的目的是因为一定区域范围内(特别人口稀少的农村、边远地区)一个医师要负责所在区域所有居民的医疗问题，他必须通晓医学所有学科的知识，那就形成了全科的概念；第二，医师由于是个体开业，他也必须是个全科医生以应对不同病人的不同疾病。而这两个基本条件与上海的实际情况是不一致的。上海最基层的社区卫生服务中心
19、，实际上是一个相当规模的医疗机构，拥有大量的医生且大都是坐等病人来就医的，根本没有必要不分大科(内、外、妇儿等)而采取划一的全科这样的诊疗模式。国外全科医生一般起分诊的作用，而上海社区卫生服务中心起分诊的同时，主要还是直接诊疗的。从诊疗的水平来看，总体上分科必定比全科高。因此，笔者认为上海社区卫生服务中心没有必要将所有医师培养成全科医师，如果说需要的话，只是社区卫生站和农村村卫生室的医生。7近期医改的有限目标本轮医疗改革国家方案中目标非常明确。笔者认为在上海只要认真落实“三包一线”，即建立上海市公共卫生服务包、基本医疗服务包、基本药品包及个人自负封顶线，医疗卫生改革就成功了70。对于公共卫生服
20、务包要在现有社区预防保健经费不低于40元所提供的公共卫生保健内容基础上，再整合各级疾病控制中心、卫生监督所等公共卫生机构目前所提供的基本公共卫生服务内容，根据成本效果原则梳理出上海市公共卫生服务包的具体内容，政府向全体居民免费提供这些公共卫生服务；对于基本医疗服务包可以在现在4 000多种医疗服务项目中挑选常用但价格低的服务项目(如化验项目中使用国产试剂的项目)进人基本医疗服务包，实行低收费甚至个人零自负的办法，鼓励病人使用基本医疗服务包中的项目，这样既可以降低医疗卫生总费用，减轻医疗保险费用支出，也可以缓解病人看病贵问题，达到患者与医疗保险的双赢。基本药品包事实上与基本医疗服务包非常相似。对
21、于个人自负封顶线的设立是这次医疗卫生改革的重中之重，是改革的最大亮点；是以人为本让百姓得实惠，缓解百姓看病难最直接、最实际、最现实的选择。有了个人自负封顶线，老百姓才有真正意义上的医疗保障，可能对拉动内需也起相当的作用。当然封顶线的标准可以认真研究，量力而行。其实，很多国家的强制性医疗保险中都设有个人自负封顶线，例如日本甚至设立了每月的个人自负封顶线。【参考文献】1徐建光上海市卫生工作会议E黼R上海：上海市卫生局20092】孙庆文，田文华。王锦福等国有医疗机构的产权特征、存在问题与改革J中国卫生资源，2002，5(1)：13【3金春林对卫生经济规律问题的几点思考J】中国卫生资源，2006。9(
22、1)：6-84金春林公立医疗机构补偿机制改革的思考J】中国卫生资源2005。8(6)：265-2675】凌云，田文华，金春林，等我国公立医院补偿方式存在的问题与对策J】海军医学杂志，2008，29(1)：72-736金春林也论“看病难、看病贵”的现象、成因与对策J】中国卫生资源。2007，10(6)：270-272第6届全球卫生费用核算论坛在京召开本刊讯由世界卫生组织(WH0)主办、中国卫生经济研究所承办的“第6届全球卫生费用核算论坛”2009年7月9-10日在北京国际会议中心召开。本次论坛旨在促进卫生费用核算体系与方法的改进、完善与推广，为各国的专业人员提供技术和信息交流平台，使卫生费用核算
23、结果在卫生决策过程中得到更好的应用。国家卫生部副部长陈啸宏致开幕词，对全球近300位嘉宾的到来表示热烈欢迎。他回顾总结了中国在卫生费用核算方面走过的历程和取得的成果，介绍了中国卫生费用核算的技术和方法，提出了未来的打算和设想，最后希望卫生费用核算要更广泛开展国际合作与交流，分享成果；要更贴近实际工作，服务决策；要树立科学发展观，提倡创新精神；要不断对促进卫生政策和卫生改革有所贡献。卫生部规划财务司副司长于德志等领导出席会议。国际卫生经济学会副会长Tom先生、世界银行Peter Ber-m明先生到会讲话，中国卫生部卫生经济研究所所长张振忠主持开幕式。这次会议主题是“改进方法，服务决策”。会议主要
24、内容一是各国卫生费用核算技术与经济交流，以促进卫生费用核算结果在卫生决策过程中的应用；二是促进各国卫生费用核算的制度化建设；三是研讨国际卫生费用核算体系的修订。来自斯里兰卡、印度、孟加拉、以色列、坦桑尼亚、赞比亚、多米尼加、加拿大、美国、澳大利亚等世界各地和中国的专家学者就上述问题作了专题报告，与会者进行广泛的讨论。 (本刊记者)万方数据对深化上海医改的几点思考作者： 金春林， JIN Chun-lin作者单位： 上海市卫生局,上海,200040刊名： 中国卫生资源英文刊名： CHINESE HEALTH RESOURCES年，卷(期)： 2009,12(4)被引用次数： 1次参考文献(6条)
25、1.徐建光 上海市卫生工作会议上讲话 20092.金春林 也论“看病难、看病贵“的现象、成因与对策期刊论文-中国卫生资源 2007(06)3.凌云;田文华;金春林 我国公立医院补偿方式存在的问题与对策期刊论文-海军医学杂志 2008(01)4.金春林 公立医疗机构补偿机制改革的思考期刊论文-中国卫生资源 2005(06)5.金春林 对卫生经济规律问题的几点思考期刊论文-中国卫生资源 2006(01)6.孙庆文;田文华;王锦福 国有医疗机构的产权特征、存在问题与改革期刊论文-中国卫生资源 2002(01)引证文献(2条)1.黄淇敏.黄登笑.郭莹莹.李亚芳 医卫联合体-中国式管理型医疗模式的有益探索期刊论文-上海交通大学学报（医学版） 2010(8)2.吴雁鸣.李建巍 公立医院现代产权改革的探讨经济社会环境与公立医院三引工程期刊论文-中国农村卫生事业管理 2009(9)本文链接：http:/
