1、2评价与论断通过问诊及患者主诉，在掌握基本资料的基础上，仔细观察患者进食情况，作出评价与诊断。对于咽部以下的正确评价，有赖于 X 线造影检查。患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽，一痰中混有食物、反复发作性肺炎等都是吞咽障碍的典型症状。对于食欲不振、进食时间延长、疲劳感、体重下降的患者，应注意确诊有无原始-吞咽障碍的问题。饮水试验是一种较方便、常用的鉴别方法。饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水 30ml 且递给患者，嘱其如平常一样将水饮下，注意观察患者饮水的进过，并记录所需时间，一般可分下述 5 种情况。a、一饮而尽，无呛咳；b、两次以上喝完，无呛
2、咳；c、一饮而尽，有呛咳；d、两次以上喝完，有呛咳；e、呛咳多次发生，不能将水喝完、判断：正常：a5s 之内；可疑：b，5s 以上异常：c、d、e。吞咽活动是一种极其快速且复杂的活动，因此，应用 X 线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以使反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及 30 度 66 度 半坐位对患者进行吞咽检查。VF 检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态等的相应关系。此外，还应对患者进行构音、口腔器官，以及高级脑神经功能检查（包括失语、失行、失认、智力等） ，因为智力及认知功能低下等
3、口腔功能以外的因素也可以导致摄食-吞咽障碍。详细、全面地评价，有助于有的放矢制定康复训练计划。3、训练方法分为基础训练及摄食训练，基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。3.1 基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。3、1.1 咽部冷刺激与空吞咽；咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒拭少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。3、1.1 屏气-发声运动：患者坐于椅子上，双手支撑椅面做推压动作，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突
4、然放手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。3、1.3 唇、舌、颇渐进式肌肉训练。3、2 摄食训练经过基础训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。321 体位：由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干 30 度仰卧位，头部前屈，偏瘫到肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活
5、动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。322 食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。323 一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为 20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽：过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34ml） ，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选
6、择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。点头样吞咽，会厌谷时另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作吞咽动作，便去除残留食物。4 摄食- 吞咽障碍的综合训练有摄食- 吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的原始功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔
7、卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。121 拔胃管前的训练1211 每日晨晚漱口1212 刺激口咽部1213 口腔吞咽肌活动1214 吞流质训练1211 每日晨晚漱口 协助病人每日晨玩用柔软小牙刷 ，动作轻柔，刷后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部122 拔胃管指征123 拔胃管后训练211 发音运动212 舌肌、咀嚼肌运动3 颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日 2 次每次反复作 5 次。214 吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用
8、冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日 3 次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。2 摄食训练21 体位22 食物的形态23 摄食入口量24 进食物的分配和方法详细 21 体位 适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧 30 度，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧 80 度，此时健侧咽部扩大，便
9、于食物进入，以防止误咽。22 食物的形态 食物的形态应根据摄食-吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。23 摄食入口量 即适于吞咽的每次摄食入口量，先以 3-4ml 开始，然后酌情增加至 1 汤匙大小为宜，每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮 1 口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。24
10、进食物的分配和方法根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应便进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送入患者舌跟部，随之21 吞咽功能训练根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行时训练，以增强其协调能力，为进食训练打下基础。211
11、发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如属患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇，然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发三次，连续 510 次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。212 舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔 5min 做一次以上运动，每天三次，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用
12、纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。213 脸、下颌及喉部运动：嘱患者做微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体轻轻吐气，如此反复进行，每天三次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部，口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习三次。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复做吞咽动作练习。22 进食训练221 进食时的最佳体位：进食前因嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min，然后让患者坐直（坐不稳时可使用背架）或头稍前倾 45 度左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻转向瘫痪侧 90 度，使健侧咽
13、部扩大便于食物进入。222 食物的选择：根据老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。223 进食的协助：当患者进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以一汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次摄入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体派出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练有效后再再行经口饮食训练。早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免发生误吸，防止肺部并发症发生。早期对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能及进食训练，并根据病情选择适当的营养和配合其他治疗措施，可避免患者出现脱水或营养不良，提高患者生活质量，使疾病早日康复。
