1、广东省医院等级评审一票否决条款内容 检查结果 检查方法1、未按时完成医疗机构执业许可证校验； 有 无2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有 无3、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证 ，外包、出租科室，违规开展合作项目；有 无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准；达到 未达到 查阅文件资料；5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有 无6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有 无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；7、严重违反国家财务规
2、定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有 无 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于 2 家； 完成 未完成9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有 无10、未按规定上报医院数据、资料：如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。有 无查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；否决条款11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 有 无 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。1广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院） 一.医院管理（158
3、分） 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1 分。 2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室设置: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU）、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内
4、分泌等。 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3查资料，现场检查和核对医疗机构诊疗科目核定表。一级科室每缺一科扣 1 分；二级科室缺科扣 0.5 分。精神科可设咨询门诊 。 院级重点专科：全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有 40 张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。1.5 查资料，现场检查。每缺一个重点专科扣 1 分；每科床位数少于 40 张扣 1 分。 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超
5、声、心功能、肺功能、电生理等。2 查资料，现场检查。 每缺一科扣 1 分。 （一） 科 室 设 置 (10 分)4.其他科室：图书馆、病案统计室。 0.5 查资料，现场检查。 每缺一室扣 0.5 分。 2项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。 1 查资料，实地检查。超过 10%扣 0.5 分，超过 20%不得分。2.病床数与工作人员之比例为 1：1.5-1.8，床位与护士比1：0.43。 4 查资料。病床数与工作人员之比每低 0.1 扣2 分；低 0.2 不得分。床护比0.4扣 2 分；0.38 不得分
6、。3.卫技人员占全院职工总数的 75-80%，护理人员占卫技人员的 50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）4 查看人事统计报表和医院文件。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 0.5 分。护理人员比例每低1 个百分点扣 1 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以上(含副主任)担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣 1 分；二级科室主任非副主任医师一科扣 0.5 分；无学科带头人选拨和激励机制扣 1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2查资料了解卫生技术
7、人员梯队建设情况。抽查 3 一 5 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。各类卫技人员结构比例不合理扣 1分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查阅制度文件和医师定期考核档案。 未开展扣 2 分。 （二） 人 力 资 源 (20 分)7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。 4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于 24 个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1人扣 1 分。 3项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.严格执
8、行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。 4医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、母婴保护法、侵权责任法等。查看法律法规督促检查的记录和整改措施。检查法律法规执行情况。组织现场考试考核（抽查医务人员 10 名）。无相应的制度、规范等文件扣 2分，不完善扣 1 分。 培训率低于 80%扣 1 分。 无督促检查执行记录扣 1 分。 考试考核 1 人不合格扣 1 分。 有较严重违法行为者，此项不得分。2.按医疗机构管理条例的规定，医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等
9、注册事项发生变化时应及时变更。4 核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。医疗机构执业许可证过期未校验扣 4 分；诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣 3 分； 未及时变更注册扣 2 分。3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5现场查看。抽查 2 一 3 个科室医务人员名单；看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。抽查 2 一 3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。发现非卫生技术人员从事诊疗活动 1 人扣 5 分并立即纠正。 卫生技术人员无执业证，发现 1人扣 2 分，如有超范
10、围、跨地点等情况，1 人扣 1 分。4.医院应执行执业医师法、护士管理条例等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。3 实地查看，查制度、措施，查执行情况。 无制度和措施扣 1 分，未执行扣 1分。 （三） 依 法 执 业 (20 分)5.医院每年有法律法规培训计划：每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。4考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任和护士长（共 20 人），对医疗卫生法律、法规和规章等知识的知晓情况。少 1 次培训记录扣 1 分； 考核合格率低于 80%扣 2 分；1 人不及格扣 1 分；（四） 组织构 和管理 1.医院有健全的科学管理
11、体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构图与分工明确的领导班子成员名单；提供职能科室人员名单及近3 年的工作计划和工作总结。无医院组织架构图扣 1 分，领导班子结构不合理、分工不明确扣 1 分。职能科室无计划、无总结一科扣 14(20 分) 分。项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3 查年度工作规划中长期发展规划文件。无年度计划扣 1 分，无中长期规划扣 1 分。 年度计划落实不好扣 1 分。3.医院有完
12、整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 3查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位职责扣 1 分。4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4查阅医院院长任期目标责任制文件。了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表决情况。了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。任期目标责任制的实施情况。无院长目标责任制扣 1 分。
13、 院长从事管理时间少于三分之二扣 1 分。 重大事项未经集体讨论扣 3 分。5.建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、党政联席会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺 1 项会议制度扣 1 分，会议决议不落实，1 项扣 0.5 分。行政查房缺 1 项纪录扣 1 分，发现问题无整改措施或落实不好扣 1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。 2查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。未成
14、立职代会扣 0.5 分，未对重大事件实现民主决策扣 1 分，内容不符流于形式扣 1 分。（四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分)7.全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，按规定定期公开；开展患者、职工对院务公开的满意度调查。2查相关资料：卫生行政部门的记录和卫生统计信息资料，现场查看公示栏；查看患者、员工满意度调查表等资料。未按要求向卫生行政部门上报院务公开情况和数据扣 2 分，上报不及时或不准确扣 1 分；无院务公开制度和公示栏扣 1 分，未按规定进行公示扣 1 分；未按要求开展满意度5扣 1 分。项 目 内 容 评 审
15、标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.制定突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。3查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。并组织演练方案和活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣 3 分。无组织演练扣 2 分。发现院内重大事件处理不及时扣 3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。 4参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）。无故不参加急救任务扣 4 分；参加急救
16、任务不得力，造成不良影响扣3 分。（五） 应 急 管 理 (10 分) 3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染，建立传染病应急值班制度。3 查看相关制度和记录。 无制度或制度未落实各扣 2 分。 1.有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。 2检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程无规划或计划扣 0.5 分；无预算扣0.5 分；无专职管理机构和岗位职责扣 0.5 分；机构挂靠其他部门内扣 0.5 分；无规章制度和操作
17、规程扣 0.5。（六） 信 息 管 理 (20 分)2.根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。2根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。医院未建信息网络扣 2 分，未建立医院网站扣 1 分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2 分。63.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。 2检查是否系统安全、数据安全及应急措施；查信息系统主机房
18、各项安全措施情况；是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；是否有应急措施；是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。没有独立的主机房扣 1 分；没有应急措施扣 1 分；没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5 分；没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；未实行信息系统操作权限分级管理扣 0.5 分；没有管理人员授权机制扣 0.5 分；各项措施不完善适当扣分。项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因4.图书馆管理按广东省医院图书馆管理规范要求进行管理。设置
19、具有行政职务的馆长（相应职务）一名，馆长应具有中级或以上专业技术职称，实行馆长负责制，制定图书馆各岗位责任。1 检查规章制度、年度计划和预算。检查有无建立馆长负责制和岗位职责。 无规章制度扣 0.5 分。 无岗位职责扣 0.5 分。 5.图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式，包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。有明确图书文献经费开支保证。0.5检查印刷版及电子版的文献计划。 检查被采集文献分类、编目标引的依据。检查有无具体图书文献经费数目。无医学图书采集计划的扣 0.5 分。对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣 0.5 分。 无经费的扣 0.5 分。6.图书馆应做好书刊阅
20、览、外借、文献复印等工作；开展参考咨询服务、文献定题服务。有条件的应建立电子阅览室。1检查书刊借还计算机管理。 检查开展参考咨询等服务。 检查电子阅览条件。未采用自动化管理的扣 0.5 分。 未开展参考咨询等服务的扣 0.5分。 未提供电子阅览条件的扣0.5。（六） 信 息 管 理 (20 分)7.图书馆有固定的馆舍。图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施，创造良好的学习环境。0.5现场检查。 检查防火、防水、防虫蛀等各项安全措施和读者学习环境。无专用馆舍扣 0.5 分。 安全措施不落实、读者学习环境差的适当扣分。78.建立病案管理制度，落实广东省病历书写规范。 3按广东省病历书写规范进
21、行检查、考核。检查要点：有病案管理委员会，定期研究管理工作。病案首页要完整无缺项，诊断和手术操作名称规范。使用ICD 一 10 编码，编码错漏率少于 1%，登记及索引完备。有病案质量检查制度并做好质控记录。查阅有关资料及管理制度落实情况，有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。要点中有一条达不到扣 1 分。 9.按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确报送有关数据。 2按照卫生部合理安全用药监测网入网医院资料上报要求进行考核。不按规定上报数据扣 2 分，不及时上报扣 1 分，上报内容不符合要求扣 1 分。10.建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部电子病历
22、基本规范（2010 年版）的要求。保障电子病历系统和信息安全。3 查看医院计算机系统；抽查 15 份电子病历。无电子病历管理规范扣 1 分；电子病历不符合卫生部标准要求扣 2 分；有一份电子病历未按规范书写扣0.5 分（共 3 分）。项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因（六） 信 息 管 理 (20 分)11.统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。 3医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。准确、及时、全面完成各项规定报表。必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊
23、断符合情况要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。从计算机网络通过挂号、收费，收集统计各项工作量。有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计报表信息。每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析。有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。可通过字、表格、图形等形式表现。要点 1.6.8 达不到扣 0.5 分； 要点 2 达不到扣 1.5 分； 要点 3.5.7 达不到扣 1 分； 要点 4 达不到扣 0.5 分。81.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须
24、纳入财务部门统一管理。3查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣 2 分。医院一切收入未归财务科管理扣 3 分。2.按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4查资料：凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。收支标准有无制度要求。银行存款、现金按规定管理，空白支票不出门。帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要
25、点扣 1 分。 3.按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算，了解是否严格执行预算。 无财务预算，用款无计划扣 2 分。 （七） 财务管理(28分)4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。4查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。 不符合要求扣 2 分。 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任
26、追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣 2 分。 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 3查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣 1 分，不按分配方案分发奖金扣 2 分。 （七） 财务管理(28分)7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等 5查门诊处方、病历，住院患者出院收费清单。（抽查 20 份病历） 发现 1 例乱收费扣 5 分。 98.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未
27、配备专职人员扣 1 分；未明码标价扣 1 分；未设立价格信息查询扣1 分。1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。 4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣 1 分，工作职责不到位扣 1 分。 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4查核 3 一 5 件 100 万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣 2 分。 3.按照大型医用设备配置管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3抽查 100 万元以上
28、设备的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣 2 分。 （八） 医 疗 设 备 管 理 (15 分) 4.有保障设备完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣 2 分。 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。2了解后勤为临床服务的工作
29、制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。查后勤员工的质量安全教育情况。救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。洗衣管理符合规范要求，工衣和病员服、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。检查项目有一项达不到扣 0.5 分；无节能评估方案和效果评估扣 1 分。 （九） 总 务 管 理 (15 分)2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 2 现场考察，查看制度，了解情况。物资管理制度不健全，缺 1 项扣 1分。 103.为患者和员工提供餐饮服务，能配合营养科提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。2现场调查
30、了解营养食堂开展营养治疗饮食情况，食品卫生安全等是否符合要求。未开展治疗饮食扣 2 分；食品卫生不好，生熟食品未分开放置扣 2 分。 4.医疗废物和污水处理符合国家规定。3查医疗废物处理是否符合医疗废物管理条例，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣 3 分，污物处理达不到要求扣 3 分。医疗废物（垃圾）处理达不到要求扣 3 分。5.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备和设施满足要求。 2查资料，了解安全保卫组织及相关制度是否健全。 组织不健全、制度不落实扣 2 分。 6.医院环境整齐、安静、安全；绿化、清洁、卫生好，有卫生检查、评比
31、制度，有专人负责。2重点检查：院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放。院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度。医院环境卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣 1 分。 7.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。 2抽查 10 名工勤人员的相关知识培训证书。 无培训证书者每一人扣 0.5 分。二.医疗质量管理（257 分） 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.医疗质量管理体系 8分 (一) 医 疗 管 理 （42 分）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医
32、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。2听汇报、查计划、实施方案、查核有关资料：了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或要点 1 到 4 项中，有项达不到扣1 分。 11不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。 医疗质量管理职能部门组织实施全
33、面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位、发现问题无整改措施每一项扣 1 分。建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活
34、动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣 1 分；工作职责不到位扣 1 分。项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因2.全程医疗质量管理与持续改进 24分 查阅有关资料，了解： 医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件。无医疗质量管理实施方案扣 2 分。 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。 无监督措施扣 1 分。 (一) 医 疗 管 理 （42 分） 健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5
35、检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣 1 分。 12有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。无诊疗常规及技术操作规程扣 2分,无医疗护理质量标准扣 1 分。 开展单病种质量监控管理，有单病种质量管理的相关制度和规范，有专人负责，对卫生部指定的 6 个单病种进行重点质控，按时向卫生部和卫生厅上报单病种信息。6按卫生行政部门规定的单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺
36、炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。查网络上报情况。无开展单病种质量监控管理扣 6 分；无质量管理持续改进措施扣 2 分；网络上报情况未达到要求扣 2 分。积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会，制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。6 查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。未开展扣 5 分；无规划、制度扣 2分；管理组织未健全扣 2 分；科室实施不规范扣 2 分。传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制
37、度并组织实施。法定传染病报告率 100%2查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣 0.5 分。 高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识。有防范和处理的流程和措施，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1 分。（具体见医疗安全管理扣分标准）。项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因3.医疗技术管理 10 医疗技术按照医疗技术临床应用管理办法实施，医院的医疗技术
38、服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。1按医疗技术临床应用管理办法要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目 1 项扣 1 分。 (一) 医 疗 管 理 （42 分）医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用，评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣 1 分。发现有一项重大的新技术、新项目13开展未按规定执行扣 1 分。对新开展医疗技
39、术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。2查有无医疗技术风险处置预案 查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。 遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。缺 1 项资料扣 1 分。 有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。2查医院医学伦理委员会的会议记录，了解科研项目是否符合伦理原则。开展新技术审批情况。开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。医学伦理委员会无会议记录的扣
40、3 分。开展新技术无审批扣 1 分。无知情同意书扣 1 分。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3查看资料是否有手术分级管理制度；参看资料是否有重大手术报告、审批制度；抽查按照手术权限开展各种手术情况。无制度的扣 3 分。1 例重大手术无报告、审批记录扣 1 分。未按手术权限开展手术，1 例扣 1 分。 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因查阅管理制度、年度计划及各年度全院考核成绩表和原始技能考核评分表。查阅医务人员“三基”培训计划，制定实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。无管理制度扣 2 分；无年度
41、培训及考核计划扣 2 分；无原始考核资料扣 2 分；有制度及培训考核计划无落实扣 5 分。（二） “三基”“三严”培训 与 管理 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。15查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少 1 次。 14（30 分）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。15查医院对急救技术的培训和考核记录。 评审时现场随机抽 30 名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须 80 分
42、以上；随即抽 5 医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须 90 分以上。（抽考人员为 45 岁以下临床一线医务人员）无急救技术培训和考核记录扣 5分；评审时理论考核一人不达标扣 1 分；技能考核一人不达标扣 2分。病历质量按照广东省病历书写规范要求进行质控。 甲级病历率90% 无丙级病历 （三） 病 历 质 量 （30 分）30全院随机抽查 30 份病历（含内、外、妇、儿）：包括评审前三年出院病历 10 份，评审前一年病历 20 份，其中运行病历 5份；死亡病历 5 份，出院病历 20 份，按广东省病历书写规范要求进行评分。甲级病案率每低1%扣 1 分。发现一份丙级病历扣 30 分。项 目
43、 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因（四） 医 院 感 染 管 理 1、按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。15有医院感染管理委员会，成员要符合医院感染管理办法规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备 1 人）。3查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容
44、有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各 2 个科室，了解感染管理小组工作落实情况。医院未建立医院感染科扣 3 分，资料不完备，缺一项扣 1 分；有 1 个科未建小组扣 1 分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣 0.5 分。感染管理科人员配备不符合要求扣 1 分；少 1 次会议扣0.5 分。医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废
45、物管理制度等。4查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。少 1 项制度扣 0.5 分；1 人掌握不熟练扣 0.5 分，扣完为止。 （55 分）医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。3查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符合要求 1 个扣 1 分。无院感人员认定和书面意见的扣 2 分。项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因2、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。（四） 医 院 感 染 医院开展
