1、,Chinas Emerging Commercial Health Insurance Market中国新兴的商业健康险市场,John Domeika 杜克强WellPoint 维朋（中国）总裁2010年9月26日,美国的医疗费用持续上涨,美国医疗总费用 (万亿),数据来源：美国医疗保险和医疗补助服务中心 全国卫生费用帐户,医疗卫生服务差异广泛, 缺乏整合新的技术和设备导致诊疗和费用的上升人口状况的变化健康状况和生活方式,影响医疗费用变化的主要驱动因素,Total = 299 million,数据来源: 美国人口普查局,2008年拥有医疗保险人数占美国总人口的比例,超过80%的美国人或拥有商
2、业健康险或 政府提供的医疗保险,备注: 每个人可以报告一种以上医疗保险,商业医疗保险66.7%,政府医疗保险29.0%,未保险15.4%,美国人口总计 = 3.01亿,美国商业医疗保险的费用支出结构,改革的重点是解决医疗成本飞涨的问题和保证医疗健康服务质量,在付费模式上不断创新改革要兼顾政府医疗保险和商业医疗保险医疗服务的提供要注重效率、效果和标准化的治疗手段积极推广针对医疗费用和质量的活动和项目增强信息透明度，推进优选作法的发现和评估行业内的广泛合作，共同发展具持续性的解决方法,2010年3月通过的美国政府医疗改革法案涵盖几项重要内容,市场改革,新增的税收和收费,规定个人必须拥有医疗保险,医
3、疗保险交易所,对企业雇主的硬性规定,以被保险人数计算，维朋是美国规模最大的健康保险公司,维朋的企业使命是改善我们服务人群的生活和改善大众健康,维朋旗下的健康保险公司为3千4百多万美国人提供健康保障 相当于每九个美国人中就有一人享受维朋的健康险服务,纽约证券交易挂牌交易（股票代码WLP）贝氏信用等级“A”(最优级)截至2009年12月31日，维朋集团营业收入达610亿美元，总资产达500亿美元财富全美企业榜位列第31位财富全球500强企业位列第100位超过60年的专业健康险经验,康众的第三方管理服务介绍,核心服务,增值服务,核心业务应用系统集最佳实践案例之优势，专为中国市场而开发,核心业务应用系
4、统,康众投资运用先进的核心业务应用系统，该系统在美国领先的健康险公司中广泛使用源于美国，该平台在支持所有关键业务流程上功能强大，并非常重视详细数据的采集该平台内在的灵活性可以轻松实现客户化开发，以满足市场和特定客户的产品和服务需求应用系统已实现本地化，以满足中国市场的基本需求可以支持各种产品，包括基本医疗保险补充产品、人身意外伤害产品和其它补充产品，以及更广泛的健康险产品,对于我们的客户，我们的核心业务应用系统可以支持当前的市场需求，并可以很快适应不断变化的中国市场,康众系统可以支持不同地区的基本医保和补充医疗保险产品,康众的管理系统可以支持50多个地区的基本医疗保险补充产品,康众投入大量工作
5、将医院的账单转化成标准化的理赔信息,12,000+ 疾病诊断编码(ICD-10)4,800+ 诊疗手续编码 (基于 CCHI)4,500+ 药品编码,数据编码系统,在数据整理中，尽量使用中国现有的标准编码,理赔层面,理赔种类层面,约20个数据点,约20个数据点,康众投入大量工作将医院的账单转化成标准化的理赔信息,有效的理算流程利于成本控制和风险管控,康众的理算流程包括自动理算和人工审核,符合保单规则的理赔申请初审通过,不符保单规则的理赔申请拒赔,拒赔举例：保障责任外的病症/治疗超过限额已确认为既往症超过保障期等待期内的理赔超过保障责任上限,注：系统也能自动扣除其他保障计划已赔付的责任,人工审核
6、,对预设参数和质控审计标记的理赔申请实施人工审核,人工审核举例：重复理赔警告高额理赔自动挂起可疑理赔警告（诊疗/诊断与病患年龄/性别不符）,康众理算结果实例,2009年拒赔金额实例,在494,862元的总费用中，通过手动和系统的审核，拒赔金额超过15万元-节约了大约30%的总费用与原先管理相比，量化我们第三方管理服务的影响有困难但是，公司的理赔率比上年大约降低了10%,基于详细数据采集的运营和分析报告能帮助客户更好地理解和管理业务,康众也可以根据客户需求定制客户化报告,标准化信息使数据分析和目标战略的建立成为可能,临床和管理数据,特征和分层,循证医学,10%10%25%30%25% 健康险成本
7、的百分比,维朋被保险人的百分比 50%20%25%4%1%,美国的经验 充分利用数据,商业健康保险将逐渐成为市场主角,政府的医疗改革鼓励发挥商业健康险对基本医疗保险的补充作用中国保监会致力于发展一个更加专业的商业健康险市场以下趋势将进一步推动商业健康险市场的快速增长：富裕人群的增长在商业健康险领域支出增加产品和服务的进步,信息来源: 中国保监会的年度报告以及维朋的分析报告,商业健康险市场 (保费单位：十亿人民币),人民币1300-2750亿,17%年复合增长率,约20%年复合增长率,持续增长的因素：,中国目前的医疗健康服务体系还存在一些过渡时期的挑战,医疗健康服务体系,不良的就医体验,药品价格
8、过高且仍在增长,医疗质量不一致治疗过程和结果缺少标准,医院管理实践及系统-因各医院设施不同而存在差异,收入模式：医院和医生中心制而非病患中心制,技术升级、人口老龄化问题以及医院投资将提高医疗服务成本,病患行为病情非常严重时才就医,中国医疗改革将改善整个医疗健康服务体系。健康险公司在这一特殊的过渡期仍面临很多挑战，包括缺乏（1）医疗健康服务成本和利用效率的相关数据（2）医院/医生实践操作及医疗信息收集和分享的行业标准,被保险人需要资产保障结合健康管理服务的产品,现状如何?,市场需求,大批同质化的寿险产品健康险产品成为寿险产品的附属缺乏医疗健康和疾病管理相关的信息不佳的就医体验,基于客户实际需求制定的保险产品和服务与投保人个人独特情况相符的健康险主险产品提供常规和特定情况的可靠健康信息，以及信息工具和管理项目帮助管理特定的医疗健康需求,提供资产保障的保险产品,辅助性的健康管理服务,
