1、“抗菌药物临床应用 指导原则”解读,浙江大学医学院附属第一医院 浙江省医院药事管理质控中心 卢晓阳,2019/2/6,Lu-XY,国内抗菌药物应用现状,抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢增长趋势； 抗菌药物品种多，商品名更繁多 -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大； 注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌用量逐年下降,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996 长江流域医院用药信息网资料分析 1998 全球抗感染药销售400亿美元抗生素250260亿 抗病毒药55亿56亿抗真菌药4042亿 国内药厂 抗菌药生产量需求。,抗菌药物销售金额及应用比例,在中国有供货的抗菌药物品种
2、 超过200种,青霉素类 头孢菌素类 B内酰胺类抗生素+酶抑制剂复合制剂 头霉素类及其它B内酰胺类 碳青霉烯类 大环内酯类 氟喹诺酮 类 氨基糖苷类 糖肽类 林可霉素类与克林霉素 氯霉素类与四环素类 等等,2001-2003年长江流域6城市抗菌药 使用金额（万元/所占百分比),2019/2/6,Lu-XY,我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物 国际著名的IMS公司统计结果2002年7月2003年6月上海、北京、广州、杭州、南京、武汉 市医院针剂抗生素销售额为：37亿元 全国针剂抗生素销售额每年117亿美元,2003年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/
3、4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药,不协调,药费增长GDP增长 抗菌药比例2840%文明国家 新、贵品种居多 合理用药推荐滥用势头,抗菌药物使用率,卫生部50%，WHO 30% 实际使用率： 三级医院：70% 二级医院：80% 一级医院：90% 英国：22% 美国：20%,WHO的最新资料,我国住院患者的抗生素使用率高达80广谱抗生素和联合使用的占58，远 远高于30的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散,浙江省
4、2004年度77家综合性医院抗菌药物临床使用专项调查,由浙江省医院感染管理质控中心王选锭主任牵头 对象：今年4月份出院病历的回顾性调查 范围：全省11个地市77家二级和三级综合性医院，包括中医院10家 设计统一调查表及判定标准 资料整理、分析：由省医院感染管理质控中心集中处理,调查内容,2003年度医院临床药物使用一般资料 内科（非手术感染）预防使用抗菌药物专项调查：使用性质、用药指征、使用的种类、时间及联合用药 外科 围手术期抗菌药物预防使用专项调查： （术前/未手术病人，术后）围术期、常规预防、治疗性使用，以及种类、时间及联合用药,2003年度临床用药资料,各地区药品总耗量及抗菌药物 总耗
5、量比较,内科系统抗菌药物使用性质,术前、术后使用抗菌药物病人中执行围手术期抗菌药物使用率,手术病人术后抗菌药物使用疗程,医院感染细菌耐药现状,中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列！已引起WHO和卫生部的高度关注 -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染,全球面临的主要细菌耐药问题,MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus） 产ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）的大肠埃
6、希菌和肺炎克雷伯菌等 高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株 Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等） PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）,2019/2/6,Lu-XY,泰 头孢 舒普 凯福 罗氏 马斯 特治 特美 庆大 丁卡 环丙能 他啶 深 隆 芬 平 星 汀,2002年全国17家医院革兰阴性菌敏感性,2019/2/6,Lu-XY,怎么办？！,中国社区呼吸道感染致病菌耐药现状（全国8家医院） 5种致病菌对6种抗生素的敏感性%,中国革兰阳性菌感染及耐药趋势,葡萄球菌 M
7、RSA MRSE 5090% 肠球菌 VRE HLAR05% 60% 肺炎链球菌 PRP PIP1025% 25 30%,2019/2/6,Lu-XY,MRSA对抗生素敏感性（中国）,药物 敏感（%） 中介（%） 耐药（%） 青霉素 0 0 100 氨苄西林 0 0 100 头孢唑林 13.3 2 84.7 头孢克罗 4.1 9.2 86.7 头孢噻肟 10.2 9.1 83.7 头孢匹肟 15.3 5.1 76.5 依米培南 34.7 5.1 60.2 庆大霉素 16.3 6.1 77.6 红霉素 6.1 9.2 84.7 氧氟沙星 16.3 14.3 69.4 万古霉素 100 0 0,2
8、019/2/6,Lu-XY,主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。,2019/2/6,Lu-XY,抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖,2019/2/6,Lu-XY,细菌耐药的形成,耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频率） 耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力,临床抗菌药物不合理应用分析,1、抗菌药物应用指征太松 2、过度应用 重复使用 疗程过长 剂量过大 过多联合 3、对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 药品不良反应 4、惯性思维用药 5、利益驱使,抗菌药物滥用的最主要领域,内科抗菌药物使用 无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征
9、象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防 超广谱抗菌药物及不合理联合用药 外科 抗菌药物使用（未执行围术期用药） 手术前常规预防用药 手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主 围术期使用广谱抗菌药物,2019/2/6,Lu-XY,国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40死于抗生素滥用,2019/2/6,Lu-XY,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每
10、天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药） 病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用） 没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析） 用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,2019/2/6,Lu-XY,制订抗菌药物应用指南的目的,规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率 避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性 减少抗菌药物的不良反应 节约医疗卫生资源,2019
11、/2/6,Lu-XY,抗菌药物应用指南的类型,总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物用药指南的特征,科学性-根据循证医学原理，流行病学及耐药性监测、随机对照临床试验结果等基础编写 针对性-有具体条款、细则，可操作性 及时更新-根据耐药性变化、药物供货和最新证据等,2004年3月 全国首家 浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试 行）,抗菌药物使用基本原则与要求医院对临床抗菌药物使用的管理 抗菌药物的分级管理原则 抗菌药物预防性使用原则细菌性感染经验治疗选药方案抗菌药物的联合用药原则特殊情况下抗菌药物使用注意事项,2004年10月 全 国 抗菌药物临床应用
12、指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗,浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案 vs 抗菌药物临床应用指导原则 浙江省卫生厅文件 浙卫发2004362号,1、省指导方案低于国家要求的，按国家指导原则执行； 2、国家指导原则未明确规定的，按省指导方案规定执行； 3、省指导方案的第一、二、三线抗菌药物分别对应于国家指导原则“非限制使用、限制使用、特殊使用” ； 4、具体分线及管理办法按省指导方案规定执行，紧急情况下的越级使用按国家指导原则执行。,2019/2/6,Lu-X
13、Y,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则必须遵循 第二部分 抗菌药物临床应用的管理应当遵循 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项供参考 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,2019/2/6,Lu-XY,治疗性应用基本原则,一、细菌性感染者：严格掌握用药适应症 二、病原菌种类及药敏试验 重视细菌培养和药敏试验，并根据不同时间、地区的耐药资料，指导临床合理用药 经验治疗要有临床细菌学调查和细菌耐药情况的资料作为依据,2019/2/6,Lu-XY,治疗性应用基本原则,三、药物的作用特点：结合抗菌药物的药代动力学和临床
14、药效学资料，选择药物和合理安排给药方案 四、兼顾病人生理、病理、免疫状况：考虑病情和患者整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物的不良反应和相互作用。,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物的临床使用类型,力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。 经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗 目标治疗 ：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物临床应用策略,转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待35天临床症状有明显改善后
15、，及时改为口服抗菌药。 序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类 降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如-内酰胺类和大环内酯类。,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物临床应用策略,猛击（hitting hard)原则：重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA称之为猛击原则。 降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。目的是改善患者预后，减少耐药菌株的产生，避免长期应用广谱抗菌药物的不良反应和并发症。,2019/2
16、/6,Lu-XY,抗菌药物的更换和疗程,抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物 疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药72-96小时，特殊感染按特定疗程执行,2019/2/6,Lu-XY,感染性疾病的综合治疗,保护机体免疫防御能力，增强机体免疫力：医护人员洗手；多重耐药菌感染者隔离；加强营养支持；预防应激性溃疡等。 有局部病灶者需同时进行局部引流、 选择性去污染等治疗。,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物的联合用药原则,(一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达
17、到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。 (二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况： 1病原体不明的严重感染。 2单一药物不能有效控制的混合感染。 3单一药物不能有效控制的严重感染。 4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。 6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二
18、联为宜。,2019/2/6,Lu-XY,预防性应用基本原则,一、内科及儿科预防用药 二、外科手术预防用药,2019/2/6,Lu-XY,内科及儿科抗菌药物预防应用原则,1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。 2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 3、已明确为病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素不应预防性使用抗菌药物。 4、通常针对一种或二种特定病原菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 5、原发
19、疾病可以治愈或缓解者。对免疫缺陷患者要严密观察病情，有感染症状，送检并给予经验治疗。 6、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。,2019/2/6,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物的 预防应用原则,1、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有： （1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）
20、、呼吸道、女性生殖道等的手术； （2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等； （3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。,2019/2/6,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物 的预防应用原则,2、围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。 （1）给药方法：术前0.52小时（通常在麻醉
21、诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过3小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至48小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。 （2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。,2019/2/6
22、,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物 的预防应用原则,3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项 （1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。 （2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。,2019/2/6,Lu-XY,在特殊病理、生理状况患者中的应用原则,老人 肝功能不全儿童 肾功能不全孕
23、妇、授乳妇 免疫缺陷者,肝功能减退患者抗菌药物应用,1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时减量。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。 2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素B、磺胺药等，抗真菌药酮康唑、咪康唑也属此类。,肝功能减退患者抗菌药物应用,3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严
24、重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。 4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素等。,2019/2/6,Lu-XY,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒
25、性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,肾功能减退时抗菌药物应用,1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及
26、氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。 2、主要经肾排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、 1/2延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数-内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。,肾功能减退时抗菌药物应用,3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素等属此类 4、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。,
27、肾功能损害程度分为轻度 (CCr 4080ml/min)中度 (CCr 1040ml/min)重度 (CCr小于 10ml/min) 将每日剂量分别减为常规用量的2/31/2、1/21/5和1/51/10。尽量作血药浓度监测。,肾功能减退时药物剂量的调整,2019/2/6,Lu-XY,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头
28、孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,2019/2/6,Lu-XY,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,2019/2/6,Lu-XY,老人感染特点,易发生细菌感染 常
29、见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,2019/2/6,Lu-XY,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡,2019/2/6,Lu-XY,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,2019/2/6,Lu-XY,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 避免肌注,2019/2/6,Lu-XY,孕妇抗
30、菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,2019/2/6,Lu-XY,妊娠期抗菌药物的应用,妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物 下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素 -内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物对胎儿的影响：,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（
31、再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用） 避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等 较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,2019/2/6,Lu-XY,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑 安全：b-内酰胺类,2019/2/6,Lu-XY,第二部分 针对不同病原菌抗菌药物选择,2019/2/6,Lu-XY,应该建立什么样的经验性用药,经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案 抗菌药物应用指南可以规范
32、经验性用药,2019/2/6,Lu-XY,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物的PK/PD基本知识 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退,2019/2/6,Lu-XY,细菌性感染经验治疗选药方案,经验治疗选药原则 1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。 2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用
33、药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。 3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。,2019/2/6,Lu-XY,葡萄球菌感染治疗,葡萄 球菌,-内酰胺 酶（-）,-内酰胺 酶（+）,首选青霉素G（仅5%左右的菌株）,耐酶青霉素 mecA基因： 复合青霉素（-） 一代头孢二代头孢,万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星（+） 阿米卡星、奈替米星SMZ
34、co、米诺环素等,首选,首选,次选,2019/2/6,Lu-XY,肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌感染治疗,2019/2/6,Lu-XY,绿脓杆菌感染治疗,膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。 可单用或联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,2019/2/6,Lu-XY,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗,几乎100%产生-内酰胺酶： 产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。 头孢菌素酶：主要分解一、二代头
35、孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。 广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。 ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。 喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。,2019/2/6,Lu-XY,沙门菌属感染治疗,对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。 治疗：首选氟喹诺酮类。 斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。,2019/2/6,Lu-XY,嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗,对泰能、美
36、平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦 。,2019/2/6,Lu-XY,ESBLs菌株感染治疗原则,1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切； 2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效； 3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效； 4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,2019/2/6,Lu-XY,AmpC菌株感染治疗原则,可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素 避免用：青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂,2019/2/6,Lu-X
37、Y,碳青霉烯类酶治疗原则,可以用：AP-氨基糖苷类 AP-喹诺酮类 避免用：青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类,2019/2/6,Lu-XY,选用杀菌药; 易透过血脑屏障; 鞘内给药; 疗程:流脑5
38、-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周; 结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。,中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择,2019/2/6,Lu-XY,抗菌药物在血脑屏障的通透性,第三部分 各类抗菌药物的适应证 和注意事项,2019/2/6,Lu-XY,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 糖肽类 林可霉素类与克林霉素 氯霉素类与四环素类 磺胺类 抗真菌药 其它抗菌药物,2019/2/6,Lu-XY,青霉素G青霉素类 耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉 -内酰
39、胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型 碳青霉烯类:泰能-内酰胺类 单环类:氨曲能氧头孢烯类,2019/2/6,Lu-XY,青霉素类,青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素,2019/2/6,Lu-XY,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G),2019/2/6,Lu-XY,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人
40、每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,2019/2/6,Lu-XY,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林,2019/2/6,Lu-XY,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,2019/2/6,Lu-XY,2019/2/6,Lu-XY,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢
41、他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦、头孢克肟 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,2019/2/6,Lu-XY,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄,2019/2/6,Lu-XY,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效） -内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安,2019/2/6,Lu-
42、XY,三代头孢菌素,G-杆菌作用强，G+作用大多较差 大多数-内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯,2019/2/6,Lu-XY,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对G+球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,2019/2/6,Lu-XY,碳青霉烯类抗生素,抗菌谱最广，抗菌作用最强，对-内酰胺酶高度稳定，亲和力低 对G+球菌、G-杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用 对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、MRS
43、A作用差。 常用品种：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆（克蓓宁）。,2019/2/6,Lu-XY,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,2019/2/6,Lu-XY,氨基糖苷类,对G-菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效
44、,2019/2/6,Lu-XY,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静脉推） 门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用 新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免,2019/2/6,Lu-XY,大环内酯类,对G-、G+菌抗菌活性不强，是抑菌剂 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等 青霉素过敏患者的替代品种,2019/2/6,Lu-XY,2019/2/6,Lu-XY,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌
45、酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,2019/2/6,Lu-XY,喹诺酮类药物注意事项,18岁以下未成年患者避免使用 避免与制酸剂及含钙、镁、铝等金属离子的药物同用 妊娠期和哺乳期避免使用 偶可引起严重中枢神经系统不良反应，肾功能减退或有CNS基础疾病不宜使用 皮肤光敏反应,2019/2/6,Lu-XY,四环素类抗生素,是抑菌剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤疮治疗 可产生牙齿黄染及牙釉质发育不全，8岁前儿童不可使用 妊娠期和哺乳期患者避免使用 可致肝损害。 常用药物：四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、美他环素,2019/2/6,L
46、u-XY,林可霉素和克林霉素,用于G+球菌及MSSA，克林对厌氧菌有效 注意假膜性肠炎的发生 有神经肌肉阻滞作用 前列腺增生患者会出现尿潴留 肝功能损害患者要减量 应缓慢滴注，不可静脉推注,2019/2/6,Lu-XY,可古霉素和去甲万古霉素,用于MRSA、MRCNS、肠球菌、PRSP；粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染 三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者 有肾、耳毒性 肾功能不全、老年人、新生儿根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过14天 与麻醉药合用时，可能引起血压下降 注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h
47、），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,2019/2/6,Lu-XY,磷霉素,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。 与内酰胺类、氨基糖苷类联合时呈协同作用 肾功能减退、老年患者要减量使用 0.32g钠/g磷霉素钠，注意钠盐摄入量 4g磷霉素溶于至少250ml液体中，缓慢滴注,2019/2/6,Lu-XY,硝基咪唑类抗菌药,对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性 与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药 妊娠早期、哺乳期避免应用 肝功能减退患者要减量使用 禁止饮酒 可能引起粒细胞减少及周围神经炎,2019/2/6,L
48、u-XY,磺胺类药,全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作为脑膜炎的预防用药。 局部应用的磺胺药：SD-Ag用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。SA用于治疗结膜炎、沙眼；SASP用于治疗溃疡性结肠炎 注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；多饮水，碱化尿液。,抗真菌药物,2019/2/6,Lu-XY,2019/2/6,Lu-XY,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,2019/2/6,Lu-XY,主要药动学特点,口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4% 蛋白结合率91 95% t1/2为24h 主要经肾缓慢排出,
