1、1功能失调性子宫出血的临床路径出血模式确认除 外 器 质 性 疾 病月经有规律可循，BBT 双相 有排卵型功血月经量80ml 或主诉月经量大BBT按年龄分 青春期 育龄期 绝经过渡期按月经期分有无规律 月经前后 排卵期按出血量分月经过多月经史、既往疾病、服药史 排除全身疾病及服药史妊娠试验 （+） 妊娠相关疾病妇产科检查血常规、凝血B 超内分泌激素测定宫腔镜定位活检+病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病态凝血功能 贫血程度宫腔占位病态 子宫占位病态排除甲亢、甲减、高 PRL 血症月经无规律 无排卵型功能功能失调性子宫出血月经过多黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血异常子宫出血2一、诊断流
2、程功血的诊断应按照下列步骤进行：1确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据 BBT、出血前 5
3、9d 测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS） ，防止长期病理性后遗症。(一) 止血主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期3功血大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。超声检查可能
4、对诊断有一定帮助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其他病因。1孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫” ，因停药后短期即有撤退性出血，适用于贫血不很严重如血色素80g 一 90gL 的患者。药物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA) 而言作用较强，故不作首选。用法如下：(1) 孕激素撤退a) 黄体酮：2040mg，肌肉注射，qd，35 天。酌情加用丙酸睾丸酮 35 天以减少撤退性出血量。b) 地屈孕酮( 达芙通) ：10mg 次，1 天 2 次57 天。c) 口服微
5、粒化孕酮( 琪宁)每日 200mg300mg ，35 天d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日 610mg，10 天。(2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现，并可有卵巢抑制，因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。2 口服避孕药4欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为 1 天 2 次，每次 l 片，连用 57 天，然后 1 天 1 片维持至 21天周期结束。如果减量至 1 天 1 次后又开始出血，则 1 天 2 次的剂量维持到 21 天。一些重度出血和贫血的患者需用 1 天 4 次，使其在2436 小时内止血，连用 34 天后改
6、为 1 天 3 次，3 天后改 1 天 2次达两周。3 雌激素也称“子宫内膜生长修复法” ，适用于出血时间长、贫血严重如血色素80rnl。事实上主诉月经量11多的患者中，仅 40客观测量符合。1 诊断：特别强调除外器质性疾病，必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。2 功能性月经过多一局部发病机制包括：不同 PG 比例失衡；纤溶亢进；卵泡期内膜 VEGF、N0 表达增加，内膜：ET 活性、bFGF 受体下降，使血流增加；内膜出血相关因子 (EBAF)基因表达增加，血管生成素(Ang)1 下降，与 Ang2 比值降低，血管稳定性降低；转化生长因子(TGF)族促 ECM 重建异常；天然 TGF
7、对抗物异常；血管形成素(Angiopoietin，Ang) 异常。 药物治疗(1) 无避孕要求或不愿激素治疗者：从周期第 1 天起连续 5 天1) 抗纤溶药：氨甲环酸(妥赛敏) 1 g，23 次日，减少经量 54，经血量7 天不止2 器质性及医源性病因(详见附件 1)3 功能性病因(1) 围排卵期出血1) 发育中卵泡夭折引起血 E2 波动2) 或排卵前血 E2 水平下降过多3) 或内膜对 E2 波动过度敏感(2) 黄体期出血( 经前出血)1) 月经周期正常132) 经期长，先少后多，BBT。双相未降即出血3) 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性(3) 卵泡期出血(经期延长)1) BBT 双
8、相，月经周期正常2) 经期长，先多后少3) 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全4 有排卵型功血一经问出血的处理，建议先对患者进行 12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，再进行干预。(1) 围排卵期出血：对症止血(2) 经前出血：出血前补充孕激素或 hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能(3) 月经期长：周期第 57 天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落七、绝经过渡期功血的处理(一) 绝经过渡期定义与分期1994 年 WHO 将绝经过渡期定义为 “绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化，直到最终月
9、经(FMP )时止” 。女性在最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对 2，702 名女性（平均每人 9.6 年）共 35，000 人年的月14经资料分析后发现，约 50女性进入绝经过渡期的年龄在 42.8 岁到47.8 岁之间，进入绝经过渡期的年龄中位数值是 45.5 岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长，一些女性会出现月经周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起点较模糊，35 岁后，即往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（
10、STRAW 定义出现周期长度变化7 天，进入绝经过渡期早期） 。绝经过渡期晚期较明确，STRAW 定义为停经 211 月。(二) 绝经过渡期功血的病理与生理绝经过渡期功血主要是由于 HPO 轴功能失调所致，以无排卵功血为主。(三) 绝经过渡期内分泌激素变化的特点绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭，卵泡对促性腺激素敏感性己降低，卵巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素 B 水平下降，如月经第 3 天血清抑制素 B 水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH 与 E2 水平呈波动，Penn ovarian Aging Study 显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B
11、水平、FSH 水平均有显著差异，LH 差异不统一，E2、T 、DHEAS 无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭，卵巢分泌的雌激素、孕激素继续下降，FSH、LH 持续升高直至绝经期水平。(四) 绝经过渡期子宫内膜的病理变化15无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮的作用，仅受单一雌激素刺激，故内膜可因血中 E 水平的高低，作用持续时间的长短以及子宫内膜对 E 反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态。少数呈萎缩性改变。病理可显示增殖期内膜及子宫内膜增生，根据国际妇科病理协会（ISGP，1998）分类为单纯增生大约 1几率发展为子宫内膜癌；复杂型增生大约 3几率发展为子宫内膜癌；不典型增生
12、一般报道 1015，也有报道 2325可转化为子宫内膜癌。(五) 绝经过渡期功血的临床表现与诊断1绝经过渡期功血的临床表现在一项绝经过渡期女性的研究中，82女性存在闭经、月经稀发和或月经过少，18存在月经过多、月经不规则出血或月经频发。后者发现 19的病人组织学上有癌前病变和恶性变。此期无排卵功血往往先有数周或数月停经，然后有多量出血，也可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致贫血，休克和感染。一些妇女也可伴随潮热、出汗、情绪改变等更年期症状。2绝经过渡期功血的诊断绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格检查，注意与妊娠相关疾病鉴别；排除全身及生殖道器质性疾病
13、（尤其注意妇科恶性肿瘤）引起的子宫异常出血。最可靠的诊断是诊断性刮宫术。此外，超声检查、基础体温、生殖激素测定等16均可辅助诊断，详见功能失调性出血诊断流程一节。(六) 绝经过渡期功血的临床处理围绝经期功血患者，因已进入卵巢功能衰退期，以止血、调整周期、防止内膜癌变、改善生活质量为原则，使其平稳过渡至绝经期。此期以无排卵功血为主，若为有排卵型，参照育龄期有排卵功血的治疗。1刮宫术：对绝经过渡期功血者尤为重要，刮宫止血显效迅速，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B 超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高出血的诊断率。
14、明确诊断后应制定合理的激素治疗方案，避免功血复发或再次刮宫。2 药物治疗(1) 止血：可采用子宫内膜脱落法和萎缩法，具体用法见前。(2) 控制周期1) 孕激素定期撤退：应在明确子宫内膜病理诊断后采用，具体药物和用法详见前节。2) 雌孕激素周期治疗：适用于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。3) 口服避孕药：可很好控制周期，同时绝经过渡期患者亦有妊娠的可能，有避孕的需求。但应用口服避孕药的潜在风险应予17注意，对有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及 35 岁以上吸烟的女性不宜应用。4) 孕激素全周期法：适用于体内有一定雌激素水平的围绝经期功血患者。如炔诺酮每日 2.55mg，甲羟孕酮 48
15、mg 或甲地孕酮 48mg，口服，于撤药性流血第 5 天开始应用，连用 2022 天为一周期。5) 宫内孕激素释放系统：左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNGIUS)可有效治疗功血，基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达 97，初期会经历月经问期出血，1 年后 15闭经。3 宫腔镜子宫内膜去除术子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。4 全子宫切除术对不需要妊娠，不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。5 支持疗法：一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养，补充铁剂及维生素 C 和蛋白质。严重贫
16、血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。(1) 一般止血药物1) 抗纤溶药物 如氨甲环酸(妥塞敏)口服，2-3g 日。2) 促凝药物 如血凝酶针剂(立芷雪) IKU，肌肉或静脉注射，18每日 12 次。(2) 抗前列腺素制剂 前列腺素合成酶抑制剂，又称非甾类抗炎药物（nonsteroidalantiinflammatory drugs，NSAIDs）通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变 PGE2、PGF2 和 PGI2、TXA2 之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有：甲灭酸 250mg，3 次日；氯灭酸 200mg，3 次日。通常用 35 天。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。(3) 雄激素具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用，减少子宫出血量。6 子宫内膜增生过长的转化对子宫内膜单纯增生可采用孕激素后半周期法或全周期法，阻断雌激素对内膜的持续作用，并使其周期性脱落。对子宫内膜复杂增生一般采用孕激素全周期法，3 周期应行诊刮术了解内膜的转化，围绝经期妇女完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不典型增生的患者，为防止癌变主张行子宫切除术。如有生育要求不愿手术者可运用孕激素转化内膜，但应反复内膜检查监护，警惕癌变。
