1、应用抗菌药物防治外科感染的 指导意见 解 放 军 304 医 院 黎 沾 良,我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布,名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东
2、 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁,概 述外科感染常见病原菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上 其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌,国家细菌耐药性监测中心 2002 年统计（40379株细菌）表明，葡萄球菌（占20%）已明显多于大肠杆菌（14.2%) 和铜绿假单胞菌（10.3%） 肠球菌逐渐增多（占5.4%，北京医院则接近10%） 20世纪90年代以来，G+球菌感染卷土重来的趋势引人注目，尤其是在感染高发病区（烧伤
3、病房、ICU ）,发达国家一些ICU中，G+球（金葡菌、凝固酶阴性葡菌、肠球菌）可达50%以上 国内报告，ICU中G+球菌占有份额从1989年的的16%上升到1994年的33% 可能原因是广谱抗生素（尤其是头孢3代）和喹诺酮类被广泛使用,3种 G+球菌合计占 51.19%,304医院烧伤病主要病原菌所占份额的变迁,在葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）所占比例逐渐增多，甚至引起局部爆发流行 上海地区报告，MRSA在金葡菌中所占份额，从19771979年的5%增加到19851986年的24%和1996年的72% 据19972000年报告，北京、上海、武汉、天津、重庆等地烧伤病房MRSA的检出
4、率分别为67%、82%、84.6%、87%和91% 有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中，MRSA占了69%,不同种类外科感染的常见病原菌感染种类 常见病原菌 头颈、四肢感染 葡萄球菌为主 烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓 胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、不动）厌氧菌，肠球菌 肺部感染 G杆菌占75%，G+球菌占25% 尿路感染 大肠，葡萄球菌，肠球菌 静脉导管感染 金葡菌，大肠，绿脓，真菌,细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率,MRSA 和 MRCNS 耐药率,对绝大多数抗生素耐药 亚胺培南： 10%56% 万古霉素： 0,肠 球 菌 耐 药 率,大肠杆菌、
5、克雷伯菌属耐药率, 肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多,绿 脓 杆 菌 耐 药 率,*产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药 * -内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）和头霉素类对其有一定活性 * 对碳青霉烯类敏感,易产生Amp C 酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C 酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）和四代头孢（头孢吡肟）保持较好的抗菌活性,细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果,外科感染的抗生素经验治疗 选药依据： 感
6、染的部位和种类 估计是哪一类细菌引起 该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 患者其他情况 原先用药情况和效果,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,危 重 感 染 经 验 治 疗,应有足够大的抗菌力度，“一步到位” 应贯彻“全面覆盖”的方针 覆盖范围是G肠道杆菌、绿脓杆菌和G球菌（不含肠球菌） 所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大,对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有
7、： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 4代头孢：头孢吡肟 3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于脓毒症经验治疗,可用于外科脓毒症的经验治疗方案举例，其共同特点是 能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 常需联合用药 抗菌力度大，较少耐药 -内酰胺类分34次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴,方案1 哌拉西林(812g/d，广谱，主要针对G-杆菌)+ 氯唑西林(35g/d，针对G+球菌)+ 阿米卡星(0.60.8g/d，广谱，有协同作用),方案2 第三、四代头孢如头
8、孢他啶(46g/d)或 头孢吡肟(46g/d) + 阿米卡星(0.60.8g/d) 方案3 氨曲南(36g/d，针对G-杆菌) + 万古 (2g/d，针对G+球菌) + 氨基糖苷类 方案4 亚胺培南(2g/d)，必要时加氨基糖苷类,也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如,在危及生命的重症感染中，静脉导管相关感染具有特殊的重性和急迫性 在广泛使用静脉置管的医院，导管菌血症可占到全部医源性菌血症的75% 半定量诊断法：导管末段于血琼脂平皿上滚动，37孵育，72h内出现菌落15个即为阳性 快速鉴定法：导管革兰染色，油镜下观察蓝染部分，20个视野有1个菌即为阳性,主要病原菌是金葡菌（含MRSA）和表葡菌，
9、也有少数G-杆菌和真菌 怀疑导管感染，应立即使用万古霉素，并拔除导管 为兼顾可能存在的其他病原菌，必要时应与对G-肠道杆菌有良好杀菌活性的药物联合使用,抗菌药物目标治疗 获得细菌培养及药敏试验结果后进行 要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座”,MRSA、MRCNS： 不要再用青霉素类或头孢类（即使体外敏感）宜用万古霉素 肠球菌： 不用头孢类(头孢硫咪除外)，可用青霉素类万古霉素效果最好，但要限制使用 耐万古肠球菌： 可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d),或氯霉素，并与阿米卡星配伍或亚胺培南与喹诺酮类配伍新药有synercid、linezolid,产超广谱酶（ESBL）的
10、克雷伯菌、大肠杆菌 避免再使用3代头孢，可用：加-酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）头霉素类（头孢西丁，头孢美唑） 喹诺酮类碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）最有效,产Amp C酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：放弃青霉素类和头孢类也不用-酶抑制剂或头霉素类可用4代头孢（吡肟）、阿米卡星碳青霉烯类效果最好,不动杆菌： 可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、 碳青霉烯类 嗜麦芽窄食单胞菌： 用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明,不同细菌的抗生素选择（1）,不同细菌的抗生素选择（2）,不同细菌的抗生素选择（3）,不同细菌的抗生素选择（4）,不同细菌的
11、抗生素选择（5）,疗效的评价与方案调整,方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或频繁变更 疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整,治疗无效的原因和对策,药物未能覆盖病原菌在培养和药敏试验上再下功夫扩大抗菌谱 力度不够使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类原已使用两类抗菌药，可增加-内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量,原有药物不能有效进入感染组织根据感染组织特点另选抗生素 病原菌特别耐药根据耐药特点另定方案 存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物调整用药方案,有下述线索之一 可进行抗真菌治疗,口咽部或痰中、尿中找到真菌 明显免疫机能低下 使用皮质激素或免
12、疫抑制剂 长时间使用多种抗生素 有进展性肺、肾功能不全 长时间静脉营养,抗真菌经验治疗,首选氟康唑，首次400mg，以后200400mg/d，分2次静脉缓慢滴入，疗程视病情而定。若怀疑曲菌，宜用伊曲康唑 二线药物：两性霉素B，从0.10.25mg/(kg.d)开始，渐增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至浓度为10mg/100ml，46h缓慢静滴，总量500mg左右 原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用,合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见 （中华外科杂志及中国实用外科杂志2003年第7期）,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ 哪些情况需要抗生素预
13、防？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,围手术期使用抗生素的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算
14、感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.
15、放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸， 心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染 血管：静脉或动脉感染,SSI发生率 19861996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 19972001年,
16、英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对
17、有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h),“手术特定时间”因手术种类而异 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而2
18、5%的手术时间长于T T越长，SSI机会越大,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类类别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器
19、穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,预防用抗生素的选择 选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢
20、 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉； (包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 钢板、金属关 革兰阴性杆菌 节置换)
21、 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌） 头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻
22、肟；+甲硝唑,各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 若发现有MRSA所致SSI局部流行，宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药,用药时机-SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房应召给药 结直肠手术前用
23、抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法 应静脉给药，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,择期手术后一般无须继续使用抗生素 手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果 Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差
24、异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次 严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药,用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏
25、器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时 到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日） 选药不当（缺乏针对性 ）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率 毛发稀疏部位无须去毛 用电推去毛比用剃刀剃毛好 毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,
