1、Acute Lung Injury & Acute Respiratory Distress Syndrome Translational, Evidence-BAsed Medicine,Xiangyu Zhang, MD, FCCP ED & ICU Shanghai Tenth Peoples Hospital Shanghai Tongji University Shanghai, China,DISCLOSURE,Techpool支持本次 学术讲座 Appreciate,Bench to Bedside,Translational medicine Bench to Beside,
2、Bedside to Bench,B2B,最初的描述，Definition,病理学特征,诊断,1、急性肺损伤(ALI)（1）急性起病。（2）氧合指数PaO2 /FiO2 300mmHg(与PEEP无关)。（3）胸正位X光片示双侧浸润。（4）肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高压的临床依据。2、ARDS 在上述ALI的基础上,PaO2 /FiO2 200mmHg(与PEEP无关)。,1992年美欧ARDS专题会,诊断存在的问题,“Rapid onset”无法明确与心源性肺水肿可能有交叉病程的特征性没有临床资料 存在问题的原因 没有很好的、有效的或标准的沟通方式与机制 散发的特征导致数据没有积
3、累 试验研究可能只局限于早期阶段（Max96hr）,病理学特征,炎症 凝血？,Sepsis,DIC,CROSS TALK?,消耗性 凝血病,Understand the lung Understand ARDS,抗凝治疗,雾化肝素/尿激酶治疗动物实验有效 雾化肝素治疗安全可行（CC2008）(Phase I, Austrilia) APC临床RCT结果受到质疑（N Engl J Med 2001 ）（Severe Sepsis）（Prowess） HETRASE 结果阴性 （CCM 2009） （Severe Sepsis） 较多动物实验短期效果阳性,干预： 肺泡水转运（AFC）,AFC增加与
4、生存率改善相关 AFC增加与通透性降低相关 ENaC对生存是必须的 水通道并不影响AFC Beta-2激动剂可促进AFC 临床有效性目前较多研究,糖皮质激素？,不可推荐ARDS常规使用激素 发病二周后使用可能有害 个体化病人与病情不同 很需要进一步研究,中华医学会重症医学分会ALI/ARDS指南 2006,ALI/ARDS早期没有预防作用没有治疗作用对过敏性的ARDS有效 ARDS纤维化期不能降低死亡率明显改善氧合明显改善肺顺应性,肺泡表面活性物质,实验研究有效 临床研究没有得到有效的结论 至今仍在研究阶段 06指南不推荐作为ARDS常规治疗,细胞因子抗体或拮抗剂,所有对ARDS和Sepsis
5、的临床研究均为阴性结果 试图通过CRRT来减少炎症因子的研究也是阴性结果 选择性减少炎症因子的研究尚在进行中,Shanghai 2009, 12 Centers,12个ICU，48例严重脓毒症与脓毒性休克 非干预性临床调查 12/48例由于各种原因应用了肝素或低分子肝素,吸入一氧化氮疗法，iNO,可以短期改善氧合 没有证明改善生存率 FDA没有批准 06指南不推荐 目前还在研究 iNO+PS实验证明效果很好,CHEST2009，MMP抑制剂,MMP抑制剂改善ALI COL-3是四环素(Tetracycline)的化学修饰产物 不是抗生素 是抗炎药物抗MMP,neutophil elastase
6、, cytokines COL-3动物实验（96h）有效,CHEST 2009, San Diego,Ongoing,Fish oil(omega-3 fatty acids ) Anti-TF Antibody (ALT-836) Albumin and Starch Effects Steroids in Patients With Early ARDS ( Italy) methylene blue, + inhaled nitric oxide ( Russian ) Sivelestat (弹性酶抑制药) (Japan) Albuterol (Beta-2受体激动剂),纠正低氧血症,
7、机械通气 液相通气 体外膜肺(Extra-corporeal Membrane Oxygenator,ECMO) 血管腔内氧合器(Intra-vascular Oxygenator,IVOX),Arthur S Slutsky： VILI与肺保护机械通气,Ventilation Strategies & BAL Cytokines Tremblay, Valenza, Ribeiro, Li, Slutsky J Clinical Investigation 99:944-52, 1997,50倍！,Ventilatory Strategy and BAL Cytokines,Tremblay
8、, Valenza, Ribeiro, Li, Slutsky J Clinical Investigation 99:944-52, 1997,* p 0.05 vs. C, MVHP, MVZP,& p 0.05 vs. C, MVHP,# p 0.05 vs. C,Cytokines in Humans Stuber et al Int Care Med 2002;28:834-841,JAMA 289:2104-2112,2003,Systemic Effects of VILI Imai et al JAMA 289:2104-2112,2003,Mechanical Ventila
9、tion,Slutsky, Tremblay Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:1721-5,MARCELO AMATO, M.D.,et al. (N Engl J Med 1998;338:347-54.),EFFECT OF A PROTECTIVE-VENTILATION STRATEGY ON MORTALITY IN THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME,MARCELO AMATO, M.D.,et al. (N Engl J Med 1998;338:347-54.),EFFECT OF A PROTEC
10、TIVE-VENTILATION STRATEGY ON MORTALITY IN THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME,Burkhard Lachmann,2007年 秋，南京，Lecture & workshop,RM with PCV,PCV: 60 cmH2O3次PEEP: 15 cmH2O然后：逐步调定PEEP, PIP可以重复RM目标：驱动压（PIP-PEEP）尽量小保持最低氧供要求允许性高碳酸血症,高频通气（HFOV）,利用高频振荡通气（HFOV）施行肺保护TOOLSOrlando, Jeminez,Treatment with Osci
11、llation and an Open Lung strategy (TOOLS) Crit Care Med 2005; 33(3): 479,Multi-center: Toronto, Paris, Cardiff，Boston Ferguson, Kacmarek, Slutsky, et al. New protocol with HFOV and RM 25 patients with early ARDS Inclusion: Age18, P/F75, Significant heart disease, ,SSC 2008,Crit Care Med 2008 Vol. 36
12、, No. 1,SSC 2008,推荐对ALI/ARDS病人应用6ml/kg（预测体重）的目标潮气量。（1B） 推荐对ALI/ARDS病人进行平台压监测，对于被动通气的病人初始平台压目标设定在30cmH2O;检测平台压时应当考虑到胸廓的顺应性。（1C） 推荐对ALI/ARDS病人在必要降低平台压或减少潮气量时施行允许性高碳酸血症（PaCO2水平高于病前）。（1C）,SSC 2008,4. 推荐设定PEEP以阻止张开的肺在呼气末塌陷。（1C） 5. 建议在有经验的单位，对于需要可能有害的FiO2和平台压的ALI/ARDS病人在没有不良后果高风险的条件下应用俯卧位通气。（2C） 6a. 除非有禁忌
13、，推荐机械通气的病人床头抬高减少误吸风险，防止呼吸机相关性肺炎 。（1B） 6b. 建议床头抬高3045.（2C） 7. 建议无创通气（NIV）只能在少数轻中度低氧的、血流动力学稳定的、易于唤醒的、能够自我呼吸道保护的、能自主咳痰的、能很快恢复的ALI/ARDS病人考虑应用。,Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1 Fernando Suarez-Sipmann, et al,Use of dynamic compliance for open lung positive end-expiratory pressure titration in an experim
14、ental study Eight healthy pigs Lung lavages CT slices were obtained 2 cm cranial of the right diaphragmatic dome,Bobs new protocol,Patients ( n=549 ) ARDS/ALIP plat (cmH2O) 30PEEP (cmH2O) 12.9 4 8.4 4RR (b/min) 30 TV ( ml /Kg ) 6,The NIH randomized multicenter study assessing the effect on mortality
15、 of low vs high PEEP in ARDS,New Engl J Med 2004; 351: 327-336,PEEP selected according to a Table to achieve minimal physiological oxygenation (88-95%),Patients ( n=983) ARDS/ALIP plat (cmH2O) 30PEEP (cmH2O) 16.3 3 RR (b/min) 30 TV ( ml /Kg ) 6,9.1 4,The LOVS: Lung Open Ventilation Canadian Study,Ca
16、nadian Trial,Oxygenation was better in High PEEP Compliance was better in High PEEPLess rescue therapies in High PEEP,PEEP selected according to a table to achieve minimal physiological oxygenation + RM,Stewart T et al JAMA. 2008;299(6):637-645,Patients ( n=752 ) ARDS/ALIP plat (cmH2O) 30PEEP (cmH2O
17、) 14.9 4 RR (b/min) 30 TV ( ml /Kg ) 6,7.4 4,French Trial “Express”,PEEP selected to avoid overdistension or to achieve maximal recruitment PEEP set for PEEP tot 5-9 cmH2O PEEP set for Plat 28-30 cmH2O,Oxygenation was better in Max distensionHigher ventilation free days in Max distensionHigher organ
18、 failure free days in Max distension,Mercat A et al JAMA. 2008;299(6):646-655,The Express Study: randomized multicenter study assessing the effect on mortality of low vs high PEEP in ARDS,Brochard,2nd Sino-French Synposium of Critical Care Medcine Shanghai, China,Brochard 2010: functional recruitmen
19、t,用氧合方法在肺复张后设定PEEP的方法将受到质疑,N Engl J Med 2008;359:2095-104,Crit Care Med 2008; 36:2980 2985 Dean Hess, et al.,阻抗断层扫描:EIT,,,Amato 2010,ARDSnet + LOVS + EXPRESS Meta-analysis Drive pressure is the key pointCut off: 16 cmH2OResult: significantConclusion: Drive pressure low is more important than Vt low.
20、,Amato 2010,人的肺血管在背侧与腹侧分布不同 背侧血管分布多 背侧的血流不会因为俯卧位而减少 从而动摇了经典的West Band生理基础 食管压监测依据不足,循证医学,提出问题 寻找最好的证据 质量分五级 Meta, RCT, CT, 病例系列，专家意见 严格评价证据的真实性与实用性 Systematic Review, Meta-analysis 应用证据指导医疗决策 对应用效果进行再评价（循证原则）,H1N1?,很需要积累本地的数据 国外的重症病例的特征不同（如：巴西Amato） 单个ICU的数据显然很分散 非常需要协作,ECMO,RM并非万能，对于严重的低氧血症，尤其是心脏功能很差的病人，ECMO可能是很有潜力的新疗法。,张翔宇，等。中国急救医学，2006；26（5）：398,
