1、医护人员如何规避临床风险,刘 鑫中国政法大学证据科学研究院 法律与医学杂志编辑部,演讲题目,前言 医疗机构如何接待、应对律师、媒体 医疗过错的认定与鉴定 注重病历规范化书写与管理 注重医疗告知与医患沟通,前言,处理医疗纠纷最为关键的因素 鉴定 病历 把握好依法行医的各个环节，注重留存医疗过错的抗辩证据 法律意识的具体化证据意识,医疗机构如何接待、应对律师,对待患者的律师，视同患者又有别于患者 患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待 律师法规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和个人的权利。 复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权。 最好让本单位懂法的
2、同志或者单位的法律顾问接待。 谨防对方录音、录像,医疗机构如何接待、应对媒体,媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引导。 建立新闻采访规章制度 设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通 设立新闻发言人制度 非以上两机构人员，不得接受记者的采访,司法上如何认定医疗过错,过错的法律含义 条例对过错的界定 条例的规定 医疗事故技术鉴定的认定标准 医疗事故技术鉴定的误区：将过错认定与质量分析混淆 司法上对过错的界定 最佳注意义务、危害结果回避义务 司法上是以医疗法定义务的是否履行作为认定医疗过错的条件,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（3）,所以，从某种程
3、度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析,要重视护理人员的病历,护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用 重视护理病历的证据价值,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容： 留观的重要性 不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任 记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）,知情同意书签署中的特殊问题 紧急情况的处理 选择治疗方式、手术方式 家属代签字
4、患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围,诊断不明确，如何确定手术方式,上级医师全面评估手术风险 核查术前必要检查是否已经全部有结果 术中冰冻病理诊断,手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）,患者或其家属放弃检查、治疗 告知内容 该项检查、治疗的必要性和风险 放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治 放弃检查、治疗的责任承担 记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）,患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家
5、属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（5）,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（1）,书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（2）,病历真伪判断
6、观念转变： 在医院是病历 在法庭上是证据书证 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（3）,案例 一个女性患者误切甲状腺案例。 该案例提示 证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。,遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容 2位以上的医务人员签字 司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。,遇患方不愿意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证 其他
7、患者或家属 警察,病历规范化书写与保管,病历书写常见问题 文件缺失 记录过分简单、单调 涂改、完善 签名不规范 病历保管常见问题 病历失窃 病历中的文件丢失 环节病历阅读人无限制,注重医疗告知与医患沟通,医疗告知与知情同意 当前我们正经历一场由患者“授权医疗”向患者“参与医疗”的医疗模式转变的过程 侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例,基本法律问题（1）,知情同意书的法律依据 医院工作制度 医疗机构管理条例
8、第33条 执业医师法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 知情同意的含义 医师的义务患者的权利,基本法律问题（2）,知情同意书的性质 授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择 知情同意书三要素 告知知情同意,基本法律问题（3）,知情同意书的法律意义 医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。 医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式,基本法律问题（4）,知情同意书是否具有法律效力 合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人
9、身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 是否有效不能一概而论 上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效,医疗告知实施（1）,告知的范围 全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利,医疗告知实施（2）,告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知 通病检查手段的局限性不注意告知 实验性诊疗 费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3）,告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼
10、中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载,手术同意书注意事项,紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制 条例第33条第1项规定 民法紧急避险 扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字,手术同意书存在问题(1),知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书
11、保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目,手术同意书存在问题(2),知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认,手术同意公证问题,两种不良现象：患方不承认，医方不认真 部分公证 费用记入医疗成本,医疗告知实施注意事项,知情同意书推荐范本的说明 根据本地、本医院的具体情况修订 最佳注意义务与结果回避义务 “免责同意”条款是为了避免医疗纠纷 告知要结合当地公民文化素质水平,注重医疗告知与医患沟通,加强沟通，增进了解，化解医疗纠纷 讲两个案例 一个医师与其“干妈”的故事 一个权威外科专家亲自为患者换药的故事,欢迎订阅 法律与医学杂志 邮发代号：82878,谢 谢 ！,
