注销卫生许可证申请表许可证号单位名称单位地址法定代表人或负责人许可项目许 可 证 基 本 情 况 有效期 年 月 日至 年 月 日联系人 联系电话申请注销卫生许可证原因：申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人签名：（申请单位盖章） 年 月 日备注：卫生监督员意见：签名： 年 月 日科室负责人意见：签名： 年 月 日所领导意见：签名： 年 月 日注销情况记录：注销日期： 年 月 日注销号：东（ ）卫销证字 第 号经办人签名：
