1、- 1 -附表 1：供热许可证申请表单 位 名 称：填 表 日 期： 年 月 日黑龙江省住房和城乡建设厅制- 2 -填表说明一、本表适用于供热单位申请供热许可证。二、本表用计算机打印，纸张为 A4 纸。三、本表由供热单位如实填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元” 、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人郑重声明：本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的供热许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申
2、请提供的资料如有虚假，本企业愿接受供热行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人签名: （公章）- 3 -年 月 日一、供热单位基本情况企 业 名 称省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企业注册地址街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企业详细地址街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码营业执照注册号企 业 类 型 成立时间 年 月 日联 系 电 话 传 真企 业 网 址 电子邮箱法定代表人 职务 职称企业经营负责人 职务 职称技术负责人 职务 职称从业人员人数 人 总数其中：高
3、级职称 人专业技术人员中级职称 人司炉工 人，其中持证上 岗 人 维修工 人，其中持证上 岗 人运行工 人，其中持证上 岗 人 电焊工 人，其中持证上 岗 人收费员 人，其中持证上 岗 人 电 工 人，其中持证上 岗 人安全员 人，其中持证上 岗 人 其 他 人，其中持证上 岗 人企业从业人员状况持证上岗人员化验员 人，其中持证上 岗 人 人，其中持证上 岗 人 - 4 -注册资本 万元 收实资本 万元资产总额 万元 国有资本 万元固定资产 万元 港澳台商资本 万元流动资产 万元 外商资本 万元负债总额 万元 净资产 万元企业财务生产经营状况 企业总收入 万元 固定资产年折旧额 万元供热面积
4、万平方米 供热户数 万户供热能力 百万千焦 管网总长度 千米供热规模 主干管长度 千米 上年供热量 百万千焦企业原许可批准时间原许可编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写 应在该项填空 处用“无”表示。二、单位简介- 5 -注：本简介可复制加页。三、单位技术负责人简历- 6 -姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作 (业绩)、任何 职工作简历本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、专业技术人员情况- 7 -序号 姓 名 身份证号 学 历 职 称 工作年限 所学专业 所从事专业注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。五、 供热许可证许可- 8 -企业法定代表人签字：（签章）年 月 日市、县供热行政主管部门许可意见： （签章）负责人签字： 年 月 日
