1、临沂市食品药品监督执法文书调 查 笔 录第 1 页共 2 页案 由：xxxx（餐饮服务单位名称）涉嫌未建立并执行食品、食品原料、食品添加剂进货查验、索证索票记录制度案 被调查人：_张三_性别：男 职务： 无 工作单位： xxxx（餐饮服务单位名称）被调查人身份证号：_371311xxxxxxxxxxxx_住址： （身份证地址） 被调查人单位地址： xxxx（餐饮服务单位地址） 联系方式：_13xxxxxxxxx_调查人： A 、 B 记录人： B 监督检查类别： 餐饮经营 调查地点： 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 食品药品监督管理局（分局）的执法人员 A 、 B 执法证件名
2、称、编号是： （A 的执法证号） 、 （B 的执法证号） ，请你过目。问：你看清楚没有？答：我看清楚了。我们依法就 你单位从事餐饮服务活动等 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，应当回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（ 2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。问：你是否申请调查人员回避？答：我不申请回避。问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否听明白了？答：我听明白了。调查记录：问：请介绍你的基本情况？答：我叫张三，男，32 岁，身份证号码是
3、371311xxxxxxxxxxxx，住 xxxxxxx（身份证地址），是 “xxxx”餐饮店的负责人。问：你是否向食品药品监管部门提出办理餐饮服务许可证的申请？是否取得了餐饮服务许可证？答：我已取得餐饮服务许可证 ，许可证号为：xxxxxxxxxxxx，有效期限：xxxx 年 xx 月xx 日至 xxxx 年 xx 月 xx 日，备注为：不含凉菜，xxxx、xxxx（备注写全） 。注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。 被调查人签字：以上笔录我也看过，情况属实。 张三 xxxx 年 xx 月 xx 日 临沂市
4、食品药品监督执法文书（调查笔录）附页第 2 页共 2 页问：你单位所采购的食品、食品原料、食品添加剂是否索要票据、检验检疫合格证明？是否建立台帐记录？答：我们没有索要票据和检验检疫合格证明，也没有建立台帐记录（根据实际情况填写） 。问： 普通单位 -中华人民共和国食品安全法第三十九条第一、三款规定， “食品经营者采购食品，应当查验供货者的许可证和食品合格的证明文件。食品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于二年。 ”你是否清楚这项规定？有法人企业 -中华人民共和国食品安全法第三十九条第二、三款规定， “食品经营企业应当建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于二年。 ”你是否清楚这项规定？配送单位，如肯德基等 -中华人民共和国食品安全法第三十九条第三、四款规定，“食品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于二年。实行统一配送经营方式的食品经营企业，可以由企业总部统一查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。 ”你是否清楚这项规定？答：我原来不知道，现在清楚了。问：你还有什么需要提供的证据或需要补充说明的情况吗？答：没有了。（以下空白）以上笔录我也看过，情况属实。张三 xxxx 年 xx 月 xx 日 执法人员：A、B xxxx 年 xx 月 xx 日
