1、急性尿道损伤 48 例治疗体会陈锡祥 周凤昌湖南省湘乡市人民医院泌尿外科 411400【摘要】目的：探讨不同类型急性尿道损伤的处理方法，寻求尿道损伤安全、合理、有效的手术方式。方法：回顾性分析了48例急性尿道损伤的分类和治疗方法。结果：对急性尿道损伤的处理应根据损伤部位及损伤程度和整体情况而选用不同的治疗方法。【关键词】尿道损伤 尿道吻合术 尿道修补术 尿道损伤在泌尿系统损伤中较为常见，大多数发生于男性。主要是由于骨盆骨折、骑跨伤或尿道器械损伤而引起。因受伤方式、部位及程度的不同，症状亦各有异。根据不同伤情采取相应的治疗方法才能取得满意的疗效。现将我院于2002年10月2008年10月共收治4
2、8例尿道损伤病例，总结报告如下。1 临床资料本组病例48例，均为男性，年龄l368岁，48例均有明确的会阴部外伤史。会阴部骑跨伤9例，车祸伤20例，打架踢伤4例，高处坠伤8例，异物戳伤5例，挤压伤2例。42例有不同程度的尿道出血，6例无尿道出血。有排尿困难及急性尿潴留40例；合并有1处以上损伤的25例，其中骨盆骨折20例，肋骨骨折8例，脑部损伤5例，脾破裂2例。2 方法与结果分别采用留置导尿管，膀胱造瘘术、尿道会师术、尿道修补吻合术等方法。9例留置导尿管l周，行经会阴或经腹会阴的尿道吻合术10例，3周后拔除导尿管，其中8例排尿通畅，2例经多次尿道扩张后排尿通畅，4例出现不同程度的阳痿。23例后
3、尿道会师牵引术，36周拔除导尿管，其中10例术后排尿通畅，随访2年效果满意，3例拔除导尿管4周后出现尿线变细，多次尿道扩张后排尿通畅。患者均无阳痿发生。单纯行膀胱造瘘术6例，1例死于多脏器损伤失血性休克，5例6个月后行尿道吻合手术，术后排尿通畅，随访2年，均能正常排尿。3 讨论3.1 尿道损伤泌尿系损伤中处理的难题之一，多数伴发全身发伤，故伤势较重。处理时首先应抢救患者生命，维持生命体征平稳，其次才是恢复尿道功能。对休克患者首先应行抗休克治疗，同时迅速查明其它脏器和组织是否有损伤。一旦明确存在需紧急处理其它的严重损伤，应在抗休克的同时积极给以治疗。对尿道断裂伤的诊断应避繁就简，可根据外伤史，并
4、有骨盆骨折出现排尿困难或尿道口滴血，直肠指检，试插导尿管即可作出诊断。禁止使用金属导尿管反复试插，以免加重尿道损伤。3.2 在无菌条件下 【1】 ，轻柔试插导尿管，对会阴部血肿、尿外渗不甚明显而插管成功者，多为部分裂伤。常规留置导尿管2周，拔管后扩张尿道1次，以后根据排尿情况再确定是否再次尿道扩张。随访发现有4例虽当时插管成功但拔管后因发生尿道狭窄仍不能自行排尿，且会阴部青紫肿胀及尿外渗明显，提示尿道破损严重且与周围血肿相通。因此对插管偶然成功，但仍应急诊施行血肿清除、尿道吻合或修补手术。而对插管失败者则应及时手术，经会阴部切开清除血肿充分引流尿外渗，尿道侈补或全层外翻对端吻合，使尿道断端粘膜
5、接触对合良好，减少术后狭窄机会球部尿道损伤时仍应及时施一期行尿道吻合或修补为宜。3.3 尿道会师牵引术使断裂尿道得到了初步复位，尿道狭窄距离相对较短，也可为二期手术创造了较好的尿道对位条件。但尿道会师牵引术发生尿道狭窄率为25 【2】 ，尤其是尿道断裂者更多，即以含导引探子的导尿管在手指引导下一次性完成会师，不探察耻骨后间隙，减轻了局部的损伤。会师后经治疗，对于尿道破裂者，一般不会引起狭窄。对尿道断端不能满意对合而易致狭窄。若牵引过重，则可能压迫膀胱颈或尿道球部而致尿道缺血坏死，甚至出现尿瘘。Andrich【3】 等研究说明骨盆骨折引起的尿道损伤是尿道黏膜从球部尿道撕脱造成的，而不是剪断尿道黏
6、膜造成的。所以我们对于骨盆骨折致后尿道损伤仅行尿道会师加牵引术，恢复尿道的连续性，通过牵引作用将从球部尿道撕脱的尿道黏膜尽可能复位，通过临床观察大部分患者疗效较好，阴茎勃起功能障碍发生率低。3.4 单纯膀胱造瘘术具有不加重盆腔出血和神经损伤的作用，可保护患者生命安全和减少阳痿的发生；减少血肿感染和局部组织纤维化，利于后期尿道成形术；不损伤外括约肌，将来做膀胱颈或前列腺切除时，不会发生尿失禁；避免尿道插管将部分性尿道破裂变成完全断裂的特点。且单纯性膀胱造瘘术手术简单安全，但需36个月后再次手术，而二期手术会因两断端分离，长段尿道缺损和狭窄增加手术的困难，延长治疗时间。本组单纯行膀胱造瘘术5例，1
7、例死于多脏器损伤失血性休克，4例5个月后行尿道吻合手术，术后排尿通畅。3.5 尿道修补吻合术中尿道应充分辨离、吻合口应无张力。吻合后当即拔除导尿管，重新试插检查吻合处是否通畅，直至能顺利插入导尿管为止一般不需行膀胱造瘘术，会阴部切口置皮片引流，导尿管留置23周后拔除本组各种手术恢复排尿后，均定期行尿道扩张，以提高远期疗效单纯膀胱造瘘术简单，但有二次手术的痛苦，且第二次手术难度更大，成功率低，术后再次手术率高，故在病情危急生命时可采用。对于尿道破裂者可行尿道会师牵引术，而对于尿道断裂者则应行尿道吻合术。参考文献【1】 陈 进，王 平 ，张剑平等.男性尿道损伤239例诊治体会.南通医学院学报，1998，18（1）：111-112.【2】 李林生 .34例尿道损伤手术治疗总结. 中华临床医学研究杂志，2005， 11（12）：1691-1692.Andrich D E，Mundy A RThe nature of urethral injury in cases of pelvic fracture urethral traumaJ Urol ，2001 ，165 ：1492 1495.【3】
