1、2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,1,小儿丙肝的特点和诊治进展,北京三0二医院 朱世殊 张鸿飞 杨晓晋,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展概述,2,概述,感染呈全球性，1.7-2.0亿感染者 感染后多年可无症状，延误诊治 感染者大多呈慢性进展性肝病 慢性HCV感染发展为LC的危险性为20年约10-20%；30年约30% HCV相关性LC发展HCC危险性每年3-10% 目前抗病毒治疗效果不佳 HCV高度异质性，产生疫苗的难度大,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,3,HCV感染流行状况（抗HCV）,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,4,我国丙型肝炎流行情况,一
2、般人群抗-HCV流行率：3.2% 估计HCV感染人数：3800万 目前经过血源的管理，丙肝发病率有所下降，但还有很多病人未被发现和治疗。,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,5,输血经皮下注射非经皮下注射传播，在不发达国家更为重要围生期传播的事实已被证实，但其传播率及转归尚不清楚，但多数人认为与HBV母婴垂直传播不同，这不是HCV传播的重要方式。,丙肝病毒传播途径,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,6,丙型肝炎与乙型肝炎比较,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,7,丙型肝炎的预后,自然缓解 肝硬化 肝癌 慢性乙型肝炎 （n=173） 38% 17% 5% 慢性丙型肝炎
3、 （n=155） 2% 30% 15%,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,8,HCV病原学主要检测方法,血清抗HCV 血清HCVRNA 肝组织HCV抗原(免疫组化) 肝组织HCVRNA(原位杂交) HCV基因分型,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,9,抗HCV的检测,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,10,HCVRNA检测,PCR定性检测：HCV现感染 PCR定量检查（1）HCV消长与肝损害和转归关系（2）了解HCV负荷，监测抗病毒疗效 但全球丙肝的检测方法至今为止尚未标准化，难以统一评估（如拜耳、罗氏等）,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,11,HCV
4、基因分型,核苷酸序列分析法 型特异性探针杂交法 型特异性引物扩增法 合成肽ELISA法 限制性酶切片段长度多态性（RFLP),2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,12,Murex血清分型检测的特点,与基因分型有93-100%的相关性 只需抗体阳性的标本，不受HCVRNA降解的影响 无PCR检查的污染 相对已建立的PCR产品价廉,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,13,肝脏肝组织抗原和HCVRNA原位杂交检测,肝脏抗原和HCVRNA原位杂交检测可提高灵敏度，与血清HCVRNA检测互补 定量了解肝组织中HCV感染程度 观察抗病毒疗效 研究发病机理,2018/11/2,小儿丙肝特点
5、和诊治进展,14,诊断,一、综合性诊断二、病原学诊断HCV早期诊断是早期治疗的关键,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,15,慢性HCV感染的治疗目的,达到最终清除HCV感染（获得SVR）为主要目的减少传染源获得组织学改善,延缓疾病的进展提高生存质量减少发生肝硬化、肝癌的危险性,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,16,治疗方案,单一IFN治疗 IFN与病毒唑（RBV）联合治疗 单一长效干扰素（PEG IFN）治疗 PEG IFN与RBV联合治疗 联合治疗可提高疗效，降低复发率,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,17,剂量与疗程,IFN：3MIU次，隔日一次每周三次，
6、疗程12个月 病毒唑：每天8001000mg，分三次饭后服，疗程612个月 PEG IFN：每周注射一次，疗程同上,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,18,美国NIH2002共识,基因1型：PEGTRON 1.5ug/kg/w+RIBA1000-1200mg/d，48周 基因2/3型：PEGTRON 1.5ug/kg/w +RIBA800mg/d，24周,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,19,值得注意的问题 （1）,慢性丙肝大约有1/41/3的病人有自身抗体。主要是抗GOR抗体， ANA占9， SMA最多可占20，抗LKM1占6。自身抗体检出的频率差别很大。目前认为自身抗
7、体阳性与阴性患者对干扰素治疗的应答和不良反应无显著差别。部分人认为，出现SMA和高滴度的ANA时应慎用干扰素。,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,20,值得注意的问题 （2）,联合病毒唑治疗。但剂量宜个体化，出现副作用后减量使用可减轻副作用，其主要的副作用为食欲减退；一过性、可逆性溶血性贫血。,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,21,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,22,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,23,SVR 的预测因素,HCV基因2/3型病毒载量 2 x 106 copies/ml年龄 40岁肝脏的纤维化程度轻女性,2018/11/2,小儿丙
8、肝特点和诊治进展,24,标准疗法的经验,疗程取决于HCV的基因型基因1型 - 48 weeks基因 2/3型 - 24 weeks除非不能耐受Rebetol，否则不再应用干扰素单一治疗检测 HCV RNA，812w 清除者疗效好，24w 仍阳性者疗效差剂量需个体化，疗程应充足,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,25,标准疗法存在的问题,耐受性（顺应性）较差，能否坚持疗程至关重要SVR较低，约25%40%1型治疗48周 30%左右2/3型治疗24或48周 为65%左右,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,26,IFN药效动力学,注射后迅速吸收，广泛分布于全身 迅速被肾脏清除，血
9、中半衰期仅约3.6小时 血中峰谷浓度波动大，给药后24小时以及非给药日血中不能检出IFN HCV的半衰期仅约3小时，每天可生产120亿病毒颗粒，非给药日不能对HCV持续施压，与治疗反应差有关 启动免疫反应，有可能影响疗效,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,27,长效干扰素,干扰素与聚乙二醇共价结合 聚乙二醇为水溶性，体内不起化学反应 无毒性，改变氧化乙烯的分子数目可制成任何大小的蛋白聚合体（PegIntron和 Pegasys） 在体内延迟清除，每周只需给药一次 降低抗原性，减少产生干扰素抗体 避免血清和组织中药物峰谷的剧烈波动，持续发挥IFN的活性,2018/11/2,小儿丙肝特点
10、和诊治进展,28,两种PEG干扰素比较,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,29,两种PEG干扰素比较,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,30,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,31,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,32,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,33,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,34,难 治 病 例, HCV-1 & HCV RNA2x106copies/ml肝纤维化显著者IFN单一治疗/联合Rib 治疗失败 者（复发或无应答）肝移植后丙肝复发者,2018/11/2,小儿丙肝特点和诊治进展,35,治疗丙肝的某些误区,IFN治疗无效或复发病人不再处理 急性丙肝不需治疗 IFN治疗后抗-HCV持续(+)为治疗无效 血清HCVRNA(-)，抗-HVC(+)，ALT，可以不治疗 儿童丙肝可以不治疗 IFN治疗丙肝应该比乙肝剂量大,
