1、慢性丙型肝炎诊治进展,中国医科大学附属第一医院传染科,慢性丙型肝炎诊断、筛查慢性丙型肝炎治疗现状慢性丙型肝炎治疗进展,慢性丙肝的筛查、诊断,慢性丙肝的定义,慢性丙肝的定义 抗HCV(+) HCV-RNA(+) 维持6个月以上 伴ALT或ALT正常,全球1.7亿人感染HCV,WHO. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 41,丙肝防治策略,国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观,在欧洲多个国家，大约8090%的丙肝患者未得到正确诊断和治疗 英国仅有34%的初级医院具备丙肝检测和筛查能力 英国HCV抗体检测阳性的患者，超过50%不会接受专科医生的进一步确诊和治疗 未得到早期确诊的丙
2、肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源,J Viral Hepat. 2006 Apr;13(4):264-71; Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 May;20(5):367-72; BMJ 2007;334;54-55,推荐进行HCV筛选的人群,近期或者曾经注射过违禁药品者，包括那些曾经仅注射过一次而不认为自己是药瘾的人 HCV感染率高的人群包括： HIV感染者1987年以前接受过凝血因子治疗的血友病患者曾经接受血液透析者不明原因的转氨酶升高者 1992年6月前接受过输血或者器官移植者HCV感染的母亲所生的孩子 被针头刺伤或者粘膜暴露于HC
3、V阳性血液的医务、急救或者公共安全人员 HCV感染者的性伴侣,慢性丙肝的筛查、诊断流程,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定量检测（+）,丙肝病毒定量检测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,派罗欣+RBV 联合方案治疗,派罗欣+RBV 联合方案治疗,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,HCV RNA定量检测试剂对比,1. Roche Molecular Diagnostics 2. National Genetics Institute. SuperQuant 3. Pawlotsky, J-M. Hepatology 2002; 36: S65,治疗前根据病毒
4、载量的高低，制定不同的个体化用药方案 在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况,真正落实早筛查、早诊断 需要全社会共同努力,加强筛查，提高早期诊断率是改善丙肝患者预后，减轻疾病负担的关键 丙肝隐匿的疾病症状导致医、患，及社会公众并未给予足够重视 目前，国际、国内对于真正落实丙肝早期筛查、早期诊断的工作，仍有待于进一步提高,慢性丙肝的治疗现状,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 (坏死 / 纤维化) 无症状,次要目标 = 延缓/预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ. H
5、epatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,丙肝治疗的发展,1989年，发现HCV基因组,1993年，干扰素与利巴韦林联合治疗，疗效改善,2001年，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗成为治疗金标准,1989年，干扰素治疗 每周3次 疗效一般,1994年，聚乙二醇干扰素单药治疗每周1次,2014,1989,出现个体化治疗,2014新的抗病毒药物DAA，无干扰素方案
6、,2011DAA联合聚乙二醇干扰素、利巴韦林,治疗标准：个体化治疗丙肝方案,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗存在的问题,治疗人群选择受干扰素/利巴韦林不良反应的限制肝硬化失代偿粒细胞、血小板减少，贫血精神异常心脏疾病、糖尿病、甲亢等 治疗效果受多种因素影响基因型：I型差病毒载量IL-28B等位基因肝纤维化程度,聚乙二醇化干扰素疗效,6%,13%,41%,66%,0,10,20,30,40,50,60,70,普通干扰素 24 周1,普通干扰素 48 周1,普通干扰素+利巴韦林 48 周1,2,派罗欣+ 利巴韦林 48 周3,SVR (%),1. McHutchison J, et al. N En
7、gl J Med 1998; 339: 1485 2. Poynard T, et al. Lancet 1998; 352: 1426 3. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250,1998,2004,1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 958; 2. Jacobson IM, et al. Hepatology, 2007; 3. Sulkowski M et al. EASL 2008, abstract 991; 4. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975;
8、 5. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346; 6. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250,采用PEG-IFN治疗后 仍有30%60%的患者无法获得SVR,2002,2004,2005,Fried4,Hadziyannis5,Zeuzem6,56%,63%,66%,54%,2001,Manns1,Peg-IFN-2b (12KD)+利巴韦林,派罗欣+利巴韦林,0,10,20,30,40,50,60,70,100,90,80,SVR (%),所有基因型，48周治疗,2007,WIN-R2
9、,44%,2008,IDEAL3,40%,派罗欣联合RBV（Fried研究） 不同基因型和病毒载量的SVR,2 x 106 copies/mL,2 x 106 copies/mL,2 x 106 copies/mL,2 x 106 copies/mL,基因型 1 型,基因型 2/3 型,Fried MW et al. N Engl J Med. In press.,SVR (%),PEGASYS 联合RBV： 对肝硬化 / 桥状纤维化患者的疗效,61,65,50,n = 436,n = 321,n = 115,所有患者,无肝硬化患者,肝硬化患者(F3/F4),PEG-IFN a-2a (40K
10、D) 180 mg qw + RBV 1000/1200 mg/日治疗 48 周,SVR (%),Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.,慢丙肝治疗进展,研究重点 多聚酶和蛋白酶抑制剂,未来5年潜在的抗病毒靶点和治疗途径,干扰素,免疫调节剂,治疗性疫苗,宿主靶点,抗病毒靶点,细胞酶,进入抑制剂,多聚酶,蛋白酶,解旋酶,受体进入,PROVE 1Telaprevir+派罗欣/利巴韦林治疗基因1型初治患者（美国）,41%,23%,67%,6%,61%,2%,35%,33%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,SVR,复发,病毒学应答率（%）,
11、A: SOC,B: Telaprevir+36周,C: Telaprevir+12周,D: Telaprevir,McHutchison J, et al. EASL 2008. Abstract 4.,PROVE1 / PROVE2的研究结论,治疗方案加入Telaprevir可以在疗程中获得更高的病毒学应答率 基因1型患者Telaprevir治疗24周可以获得更高的SVR率 皮肤反应、贫血较为常见，在Telaprevir+派罗欣+RBV组中皮疹较为严重,McHutchison et al, EASL 2008; Dusheiko et al, EASL 2008.,聚乙二醇干扰素是丙肝治疗方
12、案的基础用药,酶抑制剂,利巴韦林,免疫调节剂,聚乙二醇干扰素是丙肝联合治疗方案的平台,2014EASL新的丙肝指南,Sofosbuvir（Sovaldi，吉利德）已于2014年1月被欧洲药品管理局批准。 simeprevir（Olysio，扬森）在五月被批准，daclastavir（施贵宝）可能会在八月或九月获批， 在线更新建议将包括这三种药物联合或者不联合干扰素使用的信息。 这三个直接抗病毒药物（DAAs）对干扰素、telaprevir和boceprevir治疗无应答的基因1型丙肝患者有效。,无干扰素时代的来临,新的方案优点更短疗程12w新的DAA副作用更小不受IL-28B等位基因影响可选择
13、干扰素联合DAA，也可2种DAA联用， 彻底实现无干扰素化适应人群更广 新的方案缺点有些需检测基因亚型费用昂贵,总 结,早筛查、早诊断、早治疗是丙肝防治的关键 中国慢性丙肝患者的早期诊断亟待加强 医务人员是丙肝筛查、诊断、治疗的中心环节 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗仍是中国目前 慢丙肝治疗的标准方案 未来的DAA方案将给慢丙肝患者带来更大福音,丙型肝炎规范化检测是迈向治愈的关键,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,专业资料, 仅供医疗卫生专业人士参考 P-PGS-2014.02-016 Valid Until 2016.02,让我们行动起来！（Get Tested）,感染者,确诊患者,早治疗,早诊断,易感人群,早筛查,
