1、支气管哮喘,Bronchial Asthma,贝多芬 1770-1827,由于哮喘和医生的 束手无策而死于维也纳,歌后邓丽君,42岁时哮喘发作死亡,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。,定 义,病 因,遗传 哮喘属多基因遗传 哮喘患者血缘亲属患病率高于群体患病率 哮喘患儿双亲多存在气道高反应性 环境 吸入物 食物 药物 气候变化、运动,发病机制,IgE的合成 变态反应的作用 神经机制,免疫学机制,血管通透性,平滑肌收缩,粘液分泌,炎C浸润,哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺
2、泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,病 理,支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。 支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。,临床表现,症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。 体征 望诊：胸部成过度充气状 叩诊：过清音 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长,临床表现,咳嗽变异型哮喘 病人以连续咳嗽为唯一症状并持
3、续1个月以上，常于凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素治疗有效。 哮喘严重发作 喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。 特殊类型哮喘 运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘,辅助检查,血液检查：一般正常 发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高 痰液检查 嗜酸性粒细胞 夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体） Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）,辅助检查,胸部X线检查 两肺透光度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常 血气分析 PaO2、PaCO2正常、pH正常 PaO2、PaCO2、pH、呼碱 PaO2、P
4、aCO2、pH、呼酸,辅助检查,肺功能 通气功能监测：FEV1.0%，PEF 支气管激发试验 过敏原皮肤试验 用于指导避免变应原接触和脱敏治疗,诊 断,诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。 符合l4条或4、5条者，
5、可以诊断为支气管哮喘。,诊 断：治疗前严重程度分级,诊 断：急性发作期严重程度分级（1）,诊 断：急性发作期严重程度分级（2）,鉴别诊断,一、心源性哮喘 见于左心衰竭，可吸入2受体激动剂鉴别 ，禁用吗啡和肾上腺素。 二、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管炎合并哮喘 三、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。,并发症,发作期 可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死 长期反复发作和感染 可并发慢支、肺气肿、肺心病,治 疗治疗目标,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 2激
6、动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,脱离环境中的过敏原：避、移、忌、替,治 疗,治 疗,一、药物治疗 （一）支气管扩张剂1.2受体激动剂作用：使支气管平滑肌舒张 副作用：心悸，骨骼肌震颤；可使气道内2受体功能下调及气道反应性增高应间断使用有吸入、口服和静脉用药三种剂型,2.茶碱类抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，松弛支气管平滑肌，口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度为610mgkg静脉注射氨茶碱首次剂量为46mg/kg注射速度不超过0.25mg(kgmin)，静脉滴注维持量为0.60.8mg(kgh)日注射
7、量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。,治 疗,（二）糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。常用吸人药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙。 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。 （三）预防类药物色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘。酮替芬：过敏性哮喘。,治 疗,治 疗分级治疗,1.间歇至轻度：2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠 2.中度：吸入2
8、-受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素 3.重度：规律吸入2 -受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素6000gd或口服强的松 维持量10g原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理,祛除诱因 持续吸氧 吸入2 -受体激动剂 应用糖皮质激素 机械通气 补液,治 疗哮喘严重发作的抢救,教育与管理,1相信通过适当的治疗完全可以控制发作 2了解促(诱)发因素，以避免之 3简单了解哮喘的本质和发病机制 4熟悉哮喘发作先兆表现及其处理方法 5掌握峰流速仪使用，记哮喘笔记 6学会发作时简单的紧急处理方法 7了解常用平喘药的作用、剂量、用法及副作用 8掌握正确的吸入技术 9知道什么情况下去就诊 10与医生共同制定防止复发的方案,预防和预后,
