1、功能性胃肠病,吉林大学第一医院 胃肠内科王英凯,功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder）是临床无法找到可解释的病理解剖学或生物化学异常，表现为慢性持续性或反复发作性的胃肠症状，多伴有精神因素的背景，而经检查排除器质性病因。临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的有关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状。,功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有上腹痛、上腹饱胀、早饱、暧气、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合
2、征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12月中累计超过12周。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%41%，我国广州市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50%。FD不仅影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。,【病因和发病机制】 病因和发病机制至今尚未清楚，可能与多种因素有关。胃镜检查发现约半数FD患者有幽门螺杆菌（Hp）感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未发现Hp感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性；且长期随访证明，经治疗Hp被根除并伴慢性胃炎病理组
3、织学改善之后，大多数患者症状并未得到改善，因此目前多数学者认为Hp感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。,一般认为，上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的主要病理生理学基础。研究发现：FD患者有胃固体及液体排空延迟、进食后近端胃容受性扩张不良及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现；,近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存；促胃肠动力药治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。有研究证明FD患者胃对容量扩张的感觉阈值明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。这种感觉过敏与感觉传入通道异常有关，即正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反
4、应。这就可以解释，FD的症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生，而在胃排空正常者，则由于中枢信号放大同样可以产生。精神因素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。有调查报道在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。,病理生理异常与症状,胃排空延迟与上腹胀 近端胃容受性扩张不良与早饱 胃对容量扩张的感觉过敏与上腹痛。,【临床表现】 并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、暖气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中
5、症状也可发生变化。起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.53小时之间腹痛持续存在。,早饱、上腹胀、上腹饱胀，嗳气亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。而体检并未见明显的上腹部膨隆，早饱和上腹胀常伴有暖气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者。上腹饱胀是指近食后自觉有
6、食物长时间滞留在胃。,不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心理有关。根据临床特点，可将本病分为溃疡型（上腹痛为主）、动力障碍型和非特异型。,【诊断和鉴别诊断】 诊断标准：1，有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或在12个月中累计超过12周；2：内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡；糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部手术史。（无器质性疾病）3：症状不因排便而缓解。,诊断程序：FD为一排除性诊断，应先判断患者有无下
7、列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者。可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超（肝、胆、胰），或先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。,鉴别：其中要特别指出的是，以往将有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流型的FD，现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病，【治疗】 主要是对症治疗，遵循综合治
8、疗和个体化治疗的原则。一、一般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予镇静药。,二、药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗。（一）抑制胃酸分泌药 一般适用以上腹痛为主要症状的患者，可选择H受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（二）促胃肠动力药 一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮10mg，3次/日，均在餐前1530分钟服用，疗程28周。据报道西沙必利疗效略优于多潘立酮，但因有促进小肠运动作用，小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等副作用，减少剂量或使用一段时间后，副作用可减
9、轻至消失。甲氧氯普胺（胃复安）因长期服用副作用大，现已少用于FD治疗。,对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。（三）根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试用，用法见本篇第五章。（四）抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5-羟色胺再摄取作用的抗抑郁药如氟西汀等，宜从小剂量开始，注意药物副作用。,第二节 肠易激综合征肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一组以腹痛或腹部不适、排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是
10、最常见的一种功能性肠道疾病，患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2。欧美报道为10%20%，北京与广州分别为7.3%和5.6%,【病因和发病机制】 尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。,一、胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关腹泻型
11、IBS高幅收缩波明显增加。使用放射性核素显像技术显示腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。二、内脏感知异常 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17。,三、精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发或加重症状，而使患者就医。四、其他 约1/3患者对
12、某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后，其发病与感染的严重性与应用抗生素的时间均有一定相关性。近年研究还发现某些胃肠激素如胆囊收缩素等可能与IBS症状有关。,【临床表现】 起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神：饮食等因素常可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。一、腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。二、腹泻 一般每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘
13、液，部分患者粪质少而粘液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。,三、便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。四、其他 消化道症状 多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。五、全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。六、体征 无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。七、分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。,【诊断和鉴别诊断】推荐采用国际认同的罗马II诊断标准：（1）在过去12个月内至少累计有12周（可以是
14、非连续性）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后缓解；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断；排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。,鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别困难，要注意鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药物不良反应引起的便秘常
15、见，应注意详细询问病史。【治疗】 治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。,一、一般治疗 详细的病史询问以求发现促发因素并设法予以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑、提高对治疗的信心。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品。大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当予镇静药。二、药物治疗（一）胃肠解痉药 抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻滞剂如硝苯地平（nifedipine）对腹痛、腹泻有一定疗效，匹维溴胺（pinaverium bromide）为选择性作用于胃
16、肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，副作用少，用法为50mg，3次/日。疗程26周.,（二）止泻药 洛派丁胺（loperamide）或复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。,（三）泻药 对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。一般建议使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素，其原理是由于半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用。渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等也可选用。（四）肠道动力感觉调节
17、药 新近报道5-羟色胺受体部分激动剂替加色罗，对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS。,（四）抗抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用，临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。用法详见本章第一节。（五）其他 肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌、醋酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有效。促胃肠动力药如西沙必利，据报道有助便秘改善。上述药物多与其他药物合用，确切临床疗效尚待证实。三、心理和行为疗法 包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法，国外报道有一定疗效。,功能性便秘,便秘(constipation)是指排便困难或费力/排便不畅/便
18、次太少/粪便干结且量少。 正常人每周排便不少于3次，约35200克， 便秘者可每周少于3次/或每日多次但：相当费力/相当长时间/干结/不尽感。 排除器质性便秘称为功能性便秘（functional constipation）,病因和发病机制,存在结肠通过时间减慢/运动功能减弱， 存在排除通道阻滞（肛直肠/盆底功能障碍） 以上两种障碍共存 神经系统未见异常 纤维摄入不足有关 排便习惯不良/刻意抑制排便 精神心理因素有关。,诊 断,推荐采用国际认同的罗马II诊断标准：（1）在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）并伴有下列特点中至少2项：排便费力；粪便干结或呈羊粪样；粪便未排尽感；人工手法
19、；（均超过1/4时间）可每周少于3次。（2）排除器质性疾病。,诊断程序,胃肠通过时间测定区分两型便秘的方法 排除道阻滞性便秘可做：直肠排便摄片，肛门直肠侧压，肌电图,慢性便秘的流行病学,年龄：其中绝大部分为60岁以上的老年人。60岁以下的人群中有2%得便秘。 女性高于男性(23倍）年龄/性别与便秘有相关性,慢性便秘的影响因素,11-38%的孕妇声称患有便秘 长期卧床的患者便秘率达80% 使用阿片制剂治疗的癌症患者87%有便秘，未使用阿片制剂治疗的患者有63%要求使用缓泻剂特殊时期人群的便秘情况是不同的.,慢性便秘的影响因素,脑力劳动者的患病率明显高于体力劳动者，尽管有研究发现体育活动对结肠蠕动
20、时间影响不大 精神因素是高危因子之一,便秘的原因,器质性的（解除病因） 功能性的,器质性便秘 直肠肛门病变：痔疮、肛裂、肛周脓肿或溃疡、直肠炎、直肠癌、盆底病 结肠病变：肿瘤(良性和恶性)、肠梗阻、肠粘连、IBD 结肠阿米巴病、先天性巨结肠。 腹腔或盆腔疾病：肿瘤压迫 全身性疾病：尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下，神经系疾病、血卟啉病、铅中毒等,便秘的病因（2）,慢性便秘的危害,影响患者的生活质量 引起诸多疾病的危险因素，如：结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等 在急性心肌梗塞、脑血管意外时，便秘易导致生命意外 便秘与肛肠疾病息息相关，如：痔、肛裂等,便秘的常见人群,中老年 上班族 儿童 孕
21、产妇,便秘的特殊人群,手术后预防便秘 长期卧床患者等 痔疮切除术后，痔疮及肛裂等排便疼痛者 心理疾患者或常用精神类药物者 长期服用泻药者 肿瘤病人因使用长春新碱或阿片等药物引起的便秘 肾功能不全的病人,可导致便秘的药物目录,阿米替林 抑酸剂(与铝和钙合用) 抗胆碱能药物 三环类抑郁药 非甾体类消炎药 硫酸钡 铋剂 钙通道阻滞剂 消胆胺,便秘的治疗,生活方式 : 养成定时排便习惯 适当运动 饮食 多食含纤维丰富的食物 多饮水 药物 发生便秘时，服用安全有效的缓泻剂，如杜密克,常用缓泻剂的分类,渗透性泻药 乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁 膨松剂 欧车前、多羧钙、甲基纤维素 软化剂 多库酯钠 刺
22、激性泻药 番泻叶、毕沙可定 5HT4受体激动剂 替加色罗 植物药，润滑性泻药，复合制剂等 芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）,常用缓泻剂的推荐分级,渗透性泻药 乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁 膨松剂 欧车前、多羧钙、甲基纤维素 软化剂 多库酯钠 刺激性泻药 番泻叶、毕沙可定 5HT4受体激动剂 替加色罗 植物药，润滑性泻药，复合制剂等 芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）,红色表示A级推荐；蓝色表示B级推荐；黑色表示C级推荐,切记勿滥用泻药!,滥用泻药通便 诱发或加重便秘 引起药物依赖，造成恶性循环。刺激性泻药，如酚肽、番泻叶、果导、大黄、苏打等， 引起腹痛和腹泻 造成脱水和水电解质紊乱
23、 长期服用会损害肠道功能及蛋白质丢失有的可引起肠道粘膜的变性，甚至致癌,刺激性泻药,番泻叶 Siegers et al: 3049例患者回顾性研究和1095例患者前瞻性研究1 ，发现： 长期使用蒽醌类泻药的患者患结肠直肠癌的风险上升，与正常组相比相对风险为3.04,刺激性泻药,二苯甲烷衍生物：酚酞、毕沙可定 Bronder et al: 大样本流行病学调查 ，发现： 蒽类和二苯甲烷衍生物使用者患癌症的风险增加，尤其是输尿道癌症：前者使用者风险为1.99，后者使用者为2.03 1999年FDA正式禁止使用酚酞用于治疗慢性便秘 1998年，鉴于比沙可定与酚酞的相似性，FDA呼吁对比沙可定进行彻底的研究。,治疗便秘,杜密克 福松 缓泻剂分类 渗 透 性 包装 15ml/sachet 10g/sachet 价格(元) 47.60 38.00 每日剂量 15-30ml 10-20g 每日治疗费用 7.8-15.6元 3.8-7.6元 副作用 轻微胀气 腹泻、腹痛几天后即消失 方便性 服用方便 需要大量饮水 安全性 使用于任何人群 缺乏临床应用文献 （包括孕妇等） 超值性 益生元作用 无,清洁灌肠,肥皂水 甘油栓剂 开塞露,生物反馈疗法,对直肠/盆底肌功能紊乱者可能有效。,手术治疗,严重顽固性便秘上述治疗无效者 属慢通过便秘 肛直肠/盆底/小肠动力正常者 以上情况可考虑手术/慎重,谢 谢！,
