1、麻醉手术期间液体治疗,唐娟娟,目录,概述 人体液体分布 液体治疗的监测方法 术中液体治疗方案 术中液体治疗的相关问题 术中液体治疗的最终目标,一.概述,液体治疗 维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功能正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复,围术期液体治疗50多年 很多一致 分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”,二.人体液体分布,人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），通过细胞膜上 Na+/K+ATP 泵的调节。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+
2、为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示: Jv=KhA(Pmv-PT) - (COPMV-COPT)Jv ：代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量 Kh： 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍 A ：为毛细血管表面积 pmv ：代表毛细血管静水压 pt ：为组织静水压 ：为血浆蛋白反应系数。当为 0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。,通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-
3、1500 ml ；（2）隐性失水量：肺呼吸 250-450ml、皮肤蒸发 250-450ml；（3）消化道液体丢失量。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。,三.液体治疗的监测方法,目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。,1.无创循环监测指标,(1)心率（HR）:麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。(2)无创血压（NIBP）:一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于 60mmHg。,(3)尿量、颈静脉
4、充盈度、四肢皮肤色泽和温度:术中尿量应维持在 0.5 mL/kgh 以上。(4)脉搏血氧饱和度（SpO2）:在组织血流灌注良好的情况下，描记的 SpO2 波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。(5)超声心动图:可有效评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能。,2.有创血流动力学监测指标,(1)中心静脉压（CVP）:重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测,在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视 CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验。(2)有创动脉血压（IABP）:若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 13%
5、，或收缩压下降 5mmHg，则高度提示血容量不足。,(3)肺动脉楔压（PAWP）:反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现。(4)心脏每搏量变异（SW）:SW 是指在机械通气（潮气量 8ml/kg）时，在一个呼吸周期中心脏每搏量（SV）的变异程度。SW 正常值为 10%15%，通常 13% 提示循环血容量不足。,3.相关实验室检查指标,（1）pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对 HC3-
6、的影响程度。（2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）：大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平的建议。,（3）凝血功能：凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。,四.术中液体治疗方案,1.术前容量状态评估（1）病史和临床症状（2）体检（3）实验室检查,2.麻醉手术期间液体需要量包括,（1）每日正常生理需要量；（2）术前禁食所致的液体缺
7、失量或手术前累计缺失量（3）麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙分布）；（4）麻醉导致的血管扩张；（5）术中失血失液量。应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。,3.术中液体治疗方案,（1）每日正常生理需要量人体每日正常生理需要量表,（2）术前累计缺失量,术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等，理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，主要选择晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液）。,（3）麻醉手术期间的液体再分布（第三间
8、隙分布）,手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失。炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙（腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体视为进入“第三间隙”的液体，将减少循环血容量并加重组织水肿,(4)麻醉导致的血管扩张,麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。,(5)术中失血量,主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少一般患者 Hb100g/L 不输血一般患者 Hb100g/L （Hct 0.3
9、0）,凝血因子、血小板的丢失及处理,主要依靠输注新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT） 据北美洲、欧洲的资料，体内仅需 30% 的正常凝血因子或 5%20% 的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能 FFP 含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，适应证包括：凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗 浓缩血小板适应症：血小板明显减少（50109/L），血小板功能异常 大量失血（5,000ml）补充FFP后术野明显渗血 冷沉淀：因子 因子 vWF 纤维蛋白原,五、术中液体治疗的相关问题,1.治疗液体的选择（1）晶体液溶质小于 1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象。优点是价格低、增加尿量,主要
10、可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点为扩容效率低（34 ml 晶体液可补充 1 ml 血浆）、效应短暂（血管内半衰期 20-30min）、可引起外周水肿、肺水肿。,（2）胶体液溶质为 1100nm，光束通过时可出现折射现象。 优点是维持血管内容量效率高（1ml 胶体液可补充血 浆 1ml）、持续时间长、外周水肿轻。 缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。（3）葡萄糖液静脉输入后仅有 1/14 可保留在血管内，血糖通常会有所升高，且糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。,（1）电解质溶液 仅1/5留在血管内 乳酸林格氏液血浆相近的电解
11、质 pH 6.5 273mOsm/L乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者 不宜选用 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 高张氯化钠溶液Na 2501200mmol适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超 过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。,（2）胶体溶液明胶 羟乙基淀粉明胶 血浆半衰期23小时 国内常用 4% 明胶，分为琥珀明胶和尿联明胶 琥珀明胶在体外实验显示有抗血小板作用，尿联明胶不影响血小板的聚集功能。 对肾功能影响较小 聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近,羟乙基淀粉 支链淀
12、粉羟乙基化水解制成 主要用于补充血浆容量 研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化。 主要的不良反应是引起凝血障碍，引起重症患者特别是脓毒症患者肾脏损害，甚至导致其死亡。,2.重症患者和复杂手术的液体治疗,重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。输液不足 有效循环血容量减少组织器官贯注不足器官功能受损过量输液 组织水肿脏器功能受损,液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。对重症患者和复杂手术患者实施目标导向个体化的输液策略。输液的速度和剂量应是维持心率和
13、收缩压不低于术前的 20%， CVP68mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合静脉血氧饱和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。,3.麻醉手术前建立满意的静脉通道,满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例，应经皮深静脉置人 12Fr 或 14Fr 导管，建立快速输液系统（RIS），其输液速度可达 10001500ml/min。快速输注的液体须加温，以避免术中低体温，须及时补充钙剂，避免枸橼酸中毒，同时还应预防空气栓塞。,4.大量输血（MBT）的处理,定义:3小时内输入相当于全身血容量 5
14、0% 以上的血制品或每分钟输血 150 ml，常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能异常，低体温，严重酸中毒。大量出血时，应积极维持正常血容量，维持 Hb70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充 FFP、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充 Ca2+，维持正常的凝血机制。,5.麻醉手术期间的血液稀释,Hct 0.45 0.30 组织氧供正常Hct 0.30 达到最高氧供预计失血多的手术患者，根据患者术前 Hct 水平（0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室温下保存，同时补充等容量的胶体液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后
15、，将所采集的患者血液再回输给患者，后采集的血液先回输，以减少异体血液的输注。,急性等容血液稀释的采血计量公式: 采血流=血容量*(Hct1-Hct2)/(Hct1+Hct2)/2Hct1：初始血红蛋白浓度 Hct2:最终血红蛋白浓度 血容量：男性75ml/kg,女性65ml/kg,6.麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗,（1）低钠血症主要见于 TURP 时使用大量注射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常和心律紊乱。患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补充生理盐水。患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞米利尿，同
16、时补充生理盐水。补充的目标至少要达到血清 Na+125 mmol/L。,(2)低钾血症血清 K+3.1 mmol/L （心脏病患者 3.5 mmol/L）不宜进行择期手术，术中血清 K+3.5mmol/L，且出现心律异常时，应静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时，应将血清 K+ 提高到 5 mmol/L。输注 K+ 最大浓度不应超过 40 mmol/L （经外周静脉）或 60 mmol/L （经中心静脉），以免损伤静脉。除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常，最大输注速度要小于 20 mmol/L，输入速度过快会导致心跳骤停！补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严重的低血镁，必要时静注硫酸镁，有利于血清 K+ 恢复并维持正常。,六.术中液体治疗的最终目标,避免输液不足 隐匿性低血容量组织低灌注避免输液过多 心功能不全外周组织水肿满意血容量和适宜麻醉深度对抗手术创伤可能引起损害组织灌注满意 器官功能正常,
